CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

…………, ngày........ tháng........ năm 20….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm

(Dùng cho cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm)

(Đối với cơ sở sản xuất, kinh doanh thực phẩm theo mùa vụ phải ghi rõ thời gian hoạt động)

Kính gửi:.......................................................................................................................................

Họ và tên chủ cơ sở:.....................................................................................................................

Tên cơ sở:......................................................................................................................................

Địa chỉ trụ sở (theo đăng ký kinh doanh):....................................................................................

Điện thoại:........................................... Fax:..................................................................................

Địa chỉ cấp Giấy chứng nhận sản xuất/kinh doanh  ⁽¹⁾:.................................................................

......................................................................................................................................................

Doanh thu dự kiến (triệu đồng/tháng):.........................................................................................

Số lượng công nhân viên:............................... (trực tiếp:................... ; gián tiếp:......................... )

Đề nghị được cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm cho sản xuất /kinh doanh:       

......................................................................................................................................................

Chúng tôi cam kết thực hiện các quy định điều kiện an toàn thực phẩm tại cơ sở trong quá trình sản xuất, kinh doanh thực phẩm của mình và chịu hoàn toàn trách nhiệm về những vi phạm theo quy định của pháp luật.

⁽¹⁾       Nếu trùng với địa chỉ đăng ký kinh doanh thì ghi “tại trụ sở”