ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THÁI BÌNH -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 963/QĐ-UBND	Thái Bình, ngày 11 tháng 4 năm 2019

 

QUYẾT ĐỊNH

CÔNG BỐ DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC CHUẨN HÓA TRONG LĨNH VỰC Y TẾ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH THÁI BÌNH.

CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH

Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19/6/2015;

Căn cứ các Nghị định của Chính phủ: số 63/2010/NĐ-CP ngày 08/6/2010 về kiểm soát thủ tục hành chính; Số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định liên quan đến kiểm soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Văn phòng Chính phủ hướng dẫn nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Xét đề nghị của Giám đốc Sở Y tế tại Tờ trình số 40/TTr-SYT ngày 01/4/2019

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này Danh mục 02 (hai) thủ tục hành chính trong lĩnh vực y tế thuộc thẩm quyền giải quyết của Ủy ban nhân dân cấp xã trên địa bàn tỉnh Thái Bình (có Phụ lục kèm theo).

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký.

Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân tỉnh; Giám đốc Sở Y tế; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các huyện, thành phố; Chủ tịch Ủy ban nhân dân các xã, phường, thị trấn và các tổ chức cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận: - Như Điều 3; - Cục KSTTHC, Văn phòng Chính phủ; - Chủ tịch, các PCT UBND tỉnh; - Lãnh đạo VPUBND tỉnh; - Cổng Thông tin điện tử của tỉnh (file điện tử); - Lưu: VT, KSTTHC.

KT. CHỦ TỊCH PHÓ CHỦ TỊCH Phạm Văn Xuyên

 

PHỤ LỤC

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 963/QĐ-UBND ngày 11 tháng 4 năm 2019 của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Thái Bình).

Phần I:

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

STT	Tên thủ tục hành chính	Thời hạn giải quyết	Địa điểm thực hiện	Phí, lệ phí (nếu có)	Căn cứ pháp lý
LĨNH VỰC DÂN SỐ - KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH
1	Cấp giấy chứng sinh cho trường hợp trẻ em được sinh ra tại nhà hoặc tại nơi khác mà không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh	05 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ	Trạm y tế xã, phường, thị trấn	Không	Quyết định số 4691/QĐ-BYT, ngày 04 tháng 11 năm 2015 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế trong lĩnh vực Dân số và kế hoạch hóa gia đình.
2	Xét hưởng chính sách hỗ trợ cho đối tượng sinh con đúng chính sách dân số	10 ngày làm việc kể từ ngày nhận hồ sơ hợp lệ	Ủy ban nhân dân cấp xã	Không	Quyết định số 792/QĐ-BYT ngày 04/3/2019 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính lĩnh vực dân số thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế.

Phần II:

NỘI DUNG CỦA THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

LĨNH VỰC DÂN SỐ - KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH

Thủ tục 1. Cấp giấy chứng sinh cho trường hợp trẻ em được sinh ra tại nhà hoặc tại nơi khác mà không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Trình tự thực hiện:

Bước 1: Người thân thích của trẻ nộp Đơn đề nghị cấp Giấy chứng sinh cho Trạm y tế xã, phường, thị trấn

- Thời gian: Các ngày trong tuần (Trừ ngày nghỉ theo quy định)

Bước 2: Trạm y tế xã, phường, thị trấn tiếp nhận và gửi Phiếu tiếp nhận hồ sơ cho người đề nghị.

Bước 3: Trong phạm vi 03 ngày làm việc kể từ khi nhận được Đơn đề nghị cấp Giấy chứng sinh, Trạm y tế xã, phường, thị trấn phải xác minh việc sinh và làm thủ tục cấp Giấy chứng sinh cho trẻ.

Trường hợp cần phải xác minh, thì thời hạn xác minh không được quá 05 ngày làm việc.

Bước 4: Trả giấy chứng sinh cho gia đình trẻ tại Trạm y tế xã, phường, thị trấn

2. Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp tại Trạm y tế xã, phường, thị trấn.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ bao gồm:

Đơn đề nghị cấp Giấy chứng sinh theo mẫu quy định tại Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT-BYT

* Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: Trong thời hạn 05 ngày làm việc.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Bố mẹ hoặc người thân của trẻ.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Trạm y tế xã, phường, thị trấn.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng sinh.

8. Phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Phụ lục 02: Đơn đề nghị cấp giấy chứng sinh.

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27 tháng 12 năm 2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch;

- Nghị định số 06/2012/NĐ-CP ngày 02 tháng 02 năm 2012 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định về hộ tịch, hôn nhân và gia đình và chứng thực;

- Thông tư số 17/2012/TT-BYT ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ Y tế quy định Cấp và sử dụng Giấy chứng sinh;

- Quyết định số 4691/QĐ-BYT ngày 04 tháng 11 năm 2015 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế trong lĩnh vực Dân số và kế hoạch hóa gia đình.

 

PHỤ LỤC SỐ 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng sinh

Kính gửi:

………………………………………………. ……………………………………………….

Họ tên mẹ/người nuôi dưỡng:…………………………………………………Năm sinh………

Nơi đăng ký thường trú:……………………..……………………………………………………..

Số CMND/Hộ chiếu:…………………….………………………………………………………….

Dân tộc:………………………………………………………………………………………………

Đã sinh con vào lúc:……..giờ……phút, ngày…….tháng………năm:…………………………

Tại:………………………………………..………………………………………………………….

Số lần sinh……………………………Số con hiện sống:…..……………………………………

Số con trong lần sinh này:……………………………….…………………………………………

Giới tính con:………………………..cân nặng:…………………………………………..………

Hiện trạng của con:…………………………..............……………………………………………

Người đỡ đẻ:……………………………………………………………..................………………

Dự định đặt tên con:…………………...............……………………………………………………

 

......…, ngày…....tháng….....năm 20… Người làm đơn (Ký tên, ghi rõ họ tên)

 

Thủ tục 2. Xét hưởng chính sách hỗ trợ cho đối tượng sinh con đúng chính sách dân số

1. Trình tự thực hiện:

Bước 1: Đối tượng hưởng chính sách hoặc người thân trực tiếp của đối tượng hưởng chính sách hỗ trợ (sau đây gọi là người đứng tên Tờ khai) lập 01 bộ hồ sơ theo quy định gửi trực tiếp hoặc qua đường bưu điện tới Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

Bước 2: Khi tiếp nhận hồ sơ, người tiếp nhận có trách nhiệm kiểm tra ngay toàn bộ hồ sơ; nếu hồ sơ chưa đầy đủ thì hướng dẫn người đứng tên Tờ khai bổ sung, hoàn thiện theo quy định. Trường hợp không bổ sung, hoàn thiện được hồ sơ ngay tại thời điểm đó thì người tiếp nhận phải lập thành văn bản hướng dẫn, trong đó nêu rõ loại giấy tờ, nội dung cần bổ sung, hoàn thiện gửi người đứng tên Tờ khai. Khi nhận được yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ, người đứng tên Tờ khai phải bổ sung, hoàn thiện hồ sơ và gửi ngay về cơ quan tiếp nhận hồ sơ.

Người tiếp nhận có trách nhiệm tiếp nhận đúng, đủ hồ sơ. Trường hợp giấy tờ là bản chụp có kèm theo bản chính để đối chiếu thì người tiếp nhận có trách nhiệm kiểm tra, đối chiếu bản chụp với bản chính và ký xác nhận, không được yêu cầu người đứng tên Tờ khai nộp bản sao có chứng thực. Trường hợp giấy tờ là bản sao có chứng thực thì không được yêu cầu xuất trình bản chính để đối chiếu.

Bước 3: Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ được ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Ủy ban nhân dân cấp xã xác minh các tiêu chí áp dụng cho đối tượng được hưởng chính sách hỗ trợ; ban hành quyết định hỗ trợ kinh phí; thông báo và thực hiện cấp kinh phí hỗ trợ cho đối tượng hưởng chính sách.

Trường hợp hồ sơ không bảo đảm điều kiện hỗ trợ, trong thời hạn 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ được ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, Ủy ban nhân dân cấp xã có văn bản thông báo cho người đứng tên Tờ khai.

2. Cách thức thực hiện: Nộp trực tiếp hoặc qua đường bưu điện đến Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã.

3. Thành phần, số lượng hồ sơ:

* Thành phần hồ sơ bao gồm:

- Tờ khai của đối tượng hoặc thân nhân trực tiếp của đối tượng hưởng chính sách hỗ trợ.

- Bản sao có chứng thực hoặc bản chụp có kèm theo bản chính để đối chiếu các giấy tờ chứng minh thuộc đối tượng hỗ trợ theo quy định tại Điều 1 của Nghị định số 39/2015/NĐ-CP:

+ Giấy đăng ký kết hôn đối với đối tượng hưởng chính sách là người dân tộc Kinh có chồng là người dân tộc thiểu số;

+ Kết luận của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc cấp Trung ương đối với trường hợp sinh con thứ ba nếu đã có hai con đẻ nhưng một hoặc cả hai con bị dị tật hoặc mắc bệnh hiểm nghèo không mang tính di truyền;

* Số lượng hồ sơ: 01 (bộ).

4. Thời hạn giải quyết: 10 ngày kể từ khi nhận được hồ sơ hợp lệ.

5. Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân.

6. Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Ủy ban nhân dân cấp xã.

7. Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hỗ trợ kinh phí.

8. Phí: Không.

9. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (Đính kèm ngay sau thủ tục này):

- Mẫu số 1a: Tờ khai đề nghị hỗ trợ kinh phí sinh con đúng chính sách dân số (đối với đối tượng có số định danh cá nhân).

- Mẫu số 1b: Tờ khai đề nghị hỗ trợ kinh phí sinh con đúng chính sách dân số (đối với đối tượng chưa có số định danh cá nhân).

10. Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không.

11. Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

- Luật Bình đẳng giới năm 2006;

- Nghị định số 39/2015/NĐ-CP ngày 27 tháng 4 năm 2015 của Chính phủ quy định chính sách hỗ trợ cho phụ nữ thuộc hộ nghèo là người dân tộc thiểu số khi sinh con đúng chính sách dân số;

- Thông tư liên tịch số 07/2016/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH ngày 15/4/2016 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định chi tiết Nghị định số 39/2015/NĐ-CP ngày 27/4/2015 của Chính phủ quy định chính sách hỗ trợ cho phụ nữ thuộc hộ nghèo là người dân tộc thiểu số khi sinh con đúng chính sách dân số;

- Thông tư số 45/2018/TT-BYT ngày 28/12/2018 của Bộ Y tế sửa đổi bổ sung một số điều của Thông tư liên tịch số 07/2016/TTLT-BYT-BTC-BLĐTBXH ngày 15/4/2016 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định chi tiết Nghị định số 39/2015/NĐ-CP ngày 27/4/2015 của Chính phủ quy định chính sách hỗ trợ cho phụ nữ thuộc hộ nghèo là người dân tộc thiểu số khi sinh con đúng chính sách dân số;

- Quyết định số 792/QĐ-BYT ngày 04/3/2019 của Bộ Y tế về việc công bố thủ tục hành chính lĩnh vực dân số thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Y tế.

 

Mẫu số 01a (mặt 1)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- 

TỜ KHAI

Đề nghị hỗ trợ kinh phí sinh con đúng chính sách dân số

Họ và tên đối tượng đề nghị hưởng chính sách hỗ trợ: ………………………………………

Sinh ngày.... tháng... năm....                  Dân tộc ………………………………………………

Nơi thường trú/tạm trú: .......................................................................................................

Họ và tên chồng (nếu có): ……………………………………………………………………….

Sinh ngày ….. tháng ….. năm …..          Dân tộc: …………………………………………….

Nơi thường trú/tạm trú: ……………………………………………………………………………

Nghề nghiệp: …………………………………………………….…………………………………

Thuộc hộ nghèo theo Quyết định số ……………………………………………………………

Là đối tượng được hỗ trợ quy định tại Điều 1 Nghị định số 39/2015/NĐ-CP:

TT	Các trường hợp sinh con đúng chính sách dân số được hỗ trợ	Đánh dấu “X” vào ô tương ứng
1.	Sinh một hoặc hai con.
2.	Sinh con thứ ba, nếu cả hai vợ chồng hoặc một trong hai người thuộc dân tộc có số dân dưới 10.000 người hoặc thuộc dân tộc có nguy cơ suy giảm số dân.
3.	Sinh lần thứ nhất mà sinh ba con trở lên.
4.	Đã có một con đẻ, nhưng sinh lần thứ hai mà sinh hai con trở lên.
5.	Sinh lần thứ ba trở lên, nếu tại thời Điểm sinh chỉ có một con đẻ còn sống, kể cả con đẻ đã cho làm con nuôi.
6.	Sinh con thứ ba, nếu đã có hai con đẻ nhưng một hoặc cả hai con bị dị tật hoặc mắc bệnh hiểm nghèo không mang tính di truyền, đã được Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc cấp Trung ương xác nhận.
7.	Sinh một con hoặc hai con, nếu một trong hai vợ chồng đã có con riêng (con đẻ).
8.	Sinh một con hoặc hai con trở lên trong cùng một lần sinh, nếu cả hai vợ chồng đã có con riêng (con đẻ); không áp dụng cho trường hợp hai vợ chồng đã từng có hai con chung trở lên và các con hiện đang còn sống.
9.	Phụ nữ thuộc hộ nghèo, là người dân tộc thiểu số chưa kết hôn, cư trú tại các đơn vị hành chính thuộc vùng khó khăn, trừ các đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, sinh một hoặc hai con trở lên trong cùng một lần sinh.

Đề nghị Ủy ban nhân dân ……………………….. xem xét, cấp hỗ trợ kinh phí sinh con đúng chính sách dân số.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và cam kết:

(1) ..... (*) ….. là đối tượng được hỗ trợ, chưa từng nhận hỗ trợ kinh phí của chính sách này.

(2) Sau khi nhận kinh phí hỗ trợ sẽ không sinh thêm con trái chính sách dân số, nếu vi phạm sẽ phải hoàn trả số tiền đã nhận và chịu các hình thức xử lý theo quy định của pháp luật./.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND/Thẻ căn cước số: …………… Ngày cấp: …………………………………… Nơi cấp:……………………………………… Quan hệ với đối tượng hưởng: …………… Nơi thường trú/tạm trú:……………………..

………, ngày …... tháng ….. năm 20... Người khai/Người khai thay (Ký, ghi rõ họ tên hoặc Điểm chỉ. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

______________________

* Ghi “Tôi” nếu là đối tượng đề nghị hưởng chính sách hỗ trợ trực tiếp kê khai; ghi họ và tên đối tượng đề nghị được hưởng chính sách hỗ trợ khi khai thay.

 

Mẫu số 01a (mặt 2)

Phần xác minh của Ủy ban nhân dân cấp xã: Bà ……………………………………………

Nội dung xác minh	Kết quả xác minh (**)		Người xác minh
	Đúng	Không	Tên lĩnh vực được phân công phụ trách	Ký, ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm
1. Là người dân tộc thiểu số hoặc phụ nữ là người Kinh có chồng là người dân tộc thiểu số hoặc là phụ nữ người dân tộc thiểu số chưa kết hôn	…………...	…………...	………………….. ………………….. ………………….. …………………..	……………………… ……………………… ……………………… ……………………… Ngày… tháng...năm 20…
2. Thuộc hộ nghèo	…………...	…………...	………………….. …………………..	……………………… ……………………… Ngày… tháng...năm 20…
3. Cư trú tại đơn vị hành chính thuộc vùng khó khăn	…………...	…………...	………………….. …………………..	……………………… ……………………… Ngày… tháng...năm 20…
4. Không là đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc	…………...	…………...	………………….. …………………..	……………………… ……………………… Ngày… tháng...năm 20…
5. Sinh con thuộc trường hợp quy định tại Khoản....Điều 1 Nghị định số 39/2015/NĐ-CP	…………...	…………...	………………….. ………………….. …………………..	……………………… ……………………… ……………………… Ngày… tháng...năm 20…

____________________

** Ghi “đúng” hoặc “không” vào một trong hai ô của từng dòng.

 

Mẫu số 01b (mặt 1)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- 

TỜ KHAI

Đề nghị hỗ trợ kinh phí sinh con đúng chính sách dân số

(Sử dụng khi đã được cấp số định danh cá nhân)

Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ……………………………………………………………………

Sinh ngày ….. tháng …. năm ….. Dân tộc: ……………..………………………………………

Nơi thường trú/tạm trú: ……………………………………………………………………………

Thuộc hộ nghèo theo Quyết định số …………………………………………………………….

Là đối tượng được hỗ trợ quy định tại Điều 1 Nghị định số 39/2015/NĐ-CP:

TT	Các trường hợp sinh con đúng chính sách dân số được hỗ trợ	Đánh dấu “X” vào ô tương ứng
1.	Sinh một hoặc hai con.
2.	Sinh con thứ ba, nếu cả hai vợ chồng hoặc một trong hai người thuộc dân tộc có số dân dưới 10.000 người hoặc thuộc dân tộc có nguy cơ suy giảm số dân.
3.	Sinh lần thứ nhất mà sinh ba con trở lên.
4.	Đã có một con đẻ, nhưng sinh lần thứ hai mà sinh hai con trở lên.
5.	Sinh lần thứ ba trở lên, nếu tại thời Điểm sinh chỉ có một con đẻ còn sống, kể cả con đẻ đã cho làm con nuôi.
6.	Sinh con thứ ba, nếu đã có hai con đẻ nhưng một hoặc cả hai con bị dị tật hoặc mắc bệnh hiểm nghèo không mang tính di truyền, đã được Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh hoặc cấp Trung ương xác nhận.
7.	Sinh một con hoặc hai con, nếu một trong hai vợ chồng đã có con riêng (con đẻ).
8.	Sinh một con hoặc hai con trở lên trong cùng một lần sinh, nếu cả hai vợ chồng đã có con riêng (con đẻ); không áp dụng cho trường hợp hai vợ chồng đã từng có hai con chung trở lên và các con hiện đang còn sống.
9.	Phụ nữ thuộc hộ nghèo, là người dân tộc thiểu số chưa kết hôn, cư trú tại các đơn vị hành chính thuộc vùng khó khăn, trừ các đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, sinh một hoặc hai con trở lên trong cùng một lần sinh.

Đề nghị Ủy ban nhân dân: ……………………….. xem xét, cấp hỗ trợ kinh phí sinh con đúng chính sách dân số.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và cam kết:

(1) (*) …………………….. là đối tượng được hỗ trợ, chưa từng nhận hỗ trợ kinh phí của chính sách này.

(2) Sau khi nhận kinh phí hỗ trợ sẽ không sinh thêm con trái chính sách dân số, nếu vi phạm sẽ phải hoàn trả số tiền đã nhận và chịu các hình thức xử lý theo quy định của pháp luật./.

 

Thông tin người khai thay Giấy CMND/Thẻ căn cước số: …………… Ngày cấp: …………………………………… Nơi cấp:……………………………………… Quan hệ với đối tượng hưởng: …………… Nơi thường trú/tạm trú:……………………..

………, ngày …... tháng ….. năm 20... Người khai/Người khai thay (Ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ. Trường hợp khai thay phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

____________________

* Ghi “Tôi” nếu là đối tượng đề nghị hưởng chính sách hỗ trợ trực tiếp kê khai; ghi họ và tên đối tượng đề nghị được hưởng chính sách hỗ trợ khi khai thay.

 

Mẫu số 01b (mặt 2)
(Mẫu này áp dụng khi có Mã số định danh cá nhân)

Phần xác minh của Ủy ban nhân dân cấp xã: Bà ………………………………………………..

Nội dung xác minh	Kết quả xác minh (“”)		Người xác minh
	Đúng	Không	Tên lĩnh vực được phân công phụ trách	Ký, ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm
1. Là người dân tộc thiểu số hoặc phụ nữ là người Kinh có chồng là người dân tộc thiểu số hoặc là phụ nữ người dân tộc thiểu số chưa kết hôn	…………...	…………...	………………….. ………………….. ………………….. …………………..	………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. Ngày… tháng...năm 20…
2. Thuộc hộ nghèo	…………...	…………...	………………….. …………………..	………………………….. ………………………….. Ngày… tháng...năm 20…
3. Cư trú tại đơn vị hành chính thuộc vùng khó khăn	…………...	…………...	………………….. …………………..	………………………….. ………………………….. Ngày… tháng...năm 20…
4. Không là đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc	…………...	…………...	………………….. …………………..	………………………….. ………………………….. Ngày… tháng...năm 20…
5. Sinh con thuộc trường hợp quy định tại Khoản....Điều 1 Nghị định số 39/2015/NĐ-CP	…………...	…………...	………………….. ………………….. …………………..	………………………….. ………………………….. ………………………….. Ngày… tháng...năm 20…

____________________

Ghi “đúng” hoặc “không” vào một trong hai ô của từng dòng.