STT

Chủ sở hữu/Cổ đông là tổ chức nước ngoài

Tên người đại diện theo ủy quyền

Ngày, tháng, năm sinh

Giới tính

Quốc tịch

Dân tộc

Chỗ ở hiện tại

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú

Số, ngày, cơ quan cấp Chứng minh nhân dân/ Căn cước công dân/Hộ chiếu hoặc chứng thực cá nhân khác

Vốn được ủy quyền

Chữ ký

Ghi chú

Tổng giá trị vốn được đại diện (bằng số; VNĐ và giá trị tương đương theo đơn vị tiền nước ngoài, nếu có)

Tỷ lệ (%)

Thời điểm đại diện phần vốn

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

……, ngày……tháng……năm……

ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT CỦA CÔNG TY

(Ký, ghi họ tên)^[1]