CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ TÁCH THỬA ĐẤT, HỢP THỬA ĐẤT

Kính gửi: ………………………………………………
…………………………………………………………………..

Mẫu số 11/ĐK

I- KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT

(Xem kỹ hướng dẫn ở cuối đơn này trước khi viết đơn; không tẩy xóa, sửa chữa nội dung đã viết)

1. Người sử dụng đất:

1.1. Tên người sử dụng đất (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………

1.2. Địa chỉ …………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………

2. Đề nghị tách, hợp thửa đất như sau:

2.1. Đề nghị tách thành …………. thửa đất đối với thửa đất dưới đây:

a) Thửa đất số: …………………………………..; b) Tờ bản đồ số: ……………………………….;

c) Địa chỉ thửa đất: ……………………………………………………………………………………..

d) Số phát hành Giấy chứng nhận: …………………………………………………………………..

Số vào sổ cấp Giấy chứng nhận: ……………………..; ngày cấp …/…/…….

đ) Diện tích sau khi tách thửa: Thửa thứ nhất: … m²; Thửa thứ hai: … m²;

2.2. Đề nghị hợp các thửa đất dưới đây thành một thửa đất:

Thửa đất số

Tờ bản đồ số

Địa chỉ thửa đất

Số phát hành Giấy chứng nhận

Số vào sổ cấp giấy chứng nhận

3. Lý do tách, hợp thửa đất: ………………………………………………………………………..

4. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có:

- Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất của thửa đất trên;

- Sơ đồ dự kiến phân chia các thửa đất trong trường hợp tách thửa (nếu có): ………………..

……………………………………………………………………………………………………………

…………., ngày .... tháng ... năm ……
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)

II- Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN ĐĂNG KÝ ĐẤT ĐAI

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Ngày …… tháng …… năm ……
Người kiểm tra
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

Ngày …… tháng …… năm ……
Giám đốc
(Ký tên, đóng dấu)