Mẫu 01- Kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ
|
BỘ Y TẾ |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
||
|
Số: ...1.../BYT-CCHN |
|
||
|
CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày 23 tháng 11 năm 2009; Xét đề nghị của ………………….2……………………………………, |
|||
|
Ảnh 04 cm x 06 cm (ảnh màu nền trắng) |
CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH |
||
|
Họ và tên: 4 …………………………………………………………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................... Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu 5: ……………………. Ngày cấp: …………………………………….… Nơi cấp: ………………………….. Địa chỉ cư trú: ………………………………….……………………………………… Văn bằng chuyên môn: 6 ……………………………………………………………… Phạm vi hoạt động chuyên môn:7 …………………………………………………….. |
|||
|
|
Hà Nội, ngày .... tháng .... năm 20.... |
||
|
|
|
|
|
_______________
1 Số chứng chỉ hành nghề.
2 Ghi rõ chức danh người đứng đầu của đơn vị được giao chức năng đầu mối cấp, cấp lại như: Cục trưởng Cục.., Trưởng phòng....
3 Áp dụng đối với trường hợp cấp lại chứng chỉ hành nghề.
4 Ghi rõ tên của người được cấp chứng chỉ hành nghề bằng chữ in hoa đậm; trường hợp là người nước ngoài phải ghi đúng theo tên trong hộ chiếu của người đó.
5 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.
6 Ghi theo quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh (Không ghi các chức danh học hàm, học vị, chức danh được phong tặng như: giáo sư, tiến sỹ, thầy thuốc ưu tú, anh hùng lao động...). Đối với người có văn bằng cử nhân y khoa do nước ngoài cấp ghi văn bằng chuyên môn là bác sỹ, đối với cử nhân sinh học, hóa học, dược sỹ trình độ đại học ghi văn bằng chuyên môn là kỹ thuật viên.
7 Ghi theo chuyên khoa hoặc đa khoa theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
8 Không có chữ ký tắt của đại diện đơn vị trình.
