Mẫu 01 (Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2014/TT-BTNMT ngày 30 tháng 5 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP THĂM DÒ NƯỚC DƯỚI ĐẤT

Kính gửi:.................................................................................................................. (1)

1. Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:

1.1. Tên tổ chức/cá nhân (đối với tổ chức ghi đầy đủ tên theo Quyết định thành lập hoặc Giấy đăng ký kinh doanh; đối với cá nhân ghi đầy đủ họ tên theo Chứng minh nhân dân):............

1.2. Số Giấy đăng ký kinh doanh, nơi cấp, ngày cấp hoặc số Quyết định thành lập, cơ quan ký quyết định (đối với tổ chức)/số Chứng minh nhân dân, nơi cấp, ngày cấp (đối với cá nhân):.

1.3. Địa chỉ (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú):..............................................

1.4. Điện thoại: ……...…………… Fax: ……..………… Email: ......................................

2. Nội dung đề nghị cấp phép:

2.1.Vị trí công trình thăm dò: ........................................................................................... (2)

2.2. Mục đích thăm dò:...................................................................................................... (3)

2.3. Quy mô thăm dò: ........................................................................................................ (4)

2.4. Tầng chứa nước thăm dò:  ......................................................................................... (5)

2.5. Thời gian thi công:  .................................................................................................... (6)

3. Giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo Đơn này gồm có:

- Đề án thăm dò nước dưới đất (đối với công trình có quy mô từ 200 m³/ngày đêm trở lên).

- Thiết kế giếng thăm dò (đối với công trình có quy mô nhỏ hơn 200 m³/ngày đêm).

- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan.

4. Cam kết của tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:

- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của Giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại Khoản 4 Điều 14 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP và quy định của pháp luật có liên quan.

- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) đã gửi một (01) bộ Hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố  ................................................................................................................... (7)

Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, phê duyệt Đề án và cấp giấy phép thăm dò nước dưới đất cho (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép)./.

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN:

(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường/UBND cấp tỉnh đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của UBND cấp tỉnh (theo quy định tại Điều 28 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật tài nguyên nước).

(2) Ghi rõ địa chỉ cụ thể hoặc thôn/ấp..., xã/phường..., huyện/quận..., tỉnh/thành phố...., nơi bố trí công trình thăm dò; trường hợp công trình thăm dò bố trí trong nhiều đơn vị hành chính thì ghi cụ thể các đơn vị hành chính nơi đặt các công trình thăm dò. Ghi rõ to ạ độ các điểm góc giới hạn phạm vi bố trí công trình thăm dò theo hệ tọa độ VN2000, kinh tuyến trục, múi chiếu.

(3) Ghi rõ thăm dò nước dưới đất để cấp nước cho mục đích: sinh hoạt, sản xuất, tưới, nuôi trồng thủy sản....; trường hợp thăm dò để cấp nước cho nhiều mục đích thì ghi rõ dự kiến lưu lượng để cấp cho từng mục đích.

(4) Ghi rõ tổng số giếng, tổng lưu lượng thăm dò (m³/ngày đêm) và dự kiến lưu lượng của từng giếng.

(5) Ghi rõ tầng chứa nước, chiều sâu dự kiến của các giếng thăm dò; trường hợp thăm dò nhiều tầng chứa nước thì ghi rõ các tầng thăm dò, số lượng giếng, lưu lượng dự kiến thăm dò trong từng tầng chứa nước.

(6) Ghi rõ thời gian bắt đầu thi công, dự kiến thời gian hoàn thành công tác thi công, thời gian hoàn thành công tác lập báo cáo kết quả thăm dò.

(7) Phần ghi này áp dụng cho trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường