Mẫu 01a ban hành Kèm theo Thông tư số 32/2017/TT-BCT ngày 28 tháng 12 năm 2017 của Bộ Công Thương

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện …….⁽⁴⁾ hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong trong lĩnh vực công nghiệp

Kính gửi: Sở Công Thương............

Tên tổ chức/cá nhân:............................................................................................................... ⁽¹⁾

Địa chỉ trụ sở chính: ……………….., Điện thoại: …………………… Fax:....................

Địa chỉ sản xuất, kinh doanh: ……Điện thoại: ………..Fax:....................................

Loại hình:                   Sản xuất          £                    Kinh doanh         £

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hộ kinh doanh số ………. do .........................  cấp ngày …… tháng ……… năm……

Đề nghị Sở Công Thương xem xét, cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện .............⁽⁴⁾ hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp, gồm:

1. Hóa chất sản xuất:

2. Hóa chất kinh doanh:

………… ⁽¹⁾ xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Luật hóa chất, Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất, nếu vi phạm ………… ⁽¹⁾ xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

………… ⁽¹⁾  gửi kèm theo hồ sơ liên quan, bao gồm:

…………………………………… ⁽⁸⁾...........................................................................................

Ghi chú:

                 - (1): Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện sản xuất, kinh doanh hóa chất trong lĩnh vực công nghiệp;

                 - (2): Mã số ký hiệu văn bản của tổ chức, cá nhân;

                 - (3): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tổ chức, cá nhân đăng ký trụ sở chính;

                 - (4): Ghi rõ “sản xuất” hoặc “kinh doanh” hoặc “sản xuất, kinh doanh”;

                 - (5): Chỉ kê khai các thành phần là chất thuộc Danh mục hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện trong lĩnh vực công nghiệp quy định tại Phụ lục I, Phụ lục II của Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất;

                 - (6): Kê khai khối lượng hóa chất sản xuất, kinh doanh tối đa trong một năm;

                 - (7): Đơn vị đo khối lượng trên đơn vị thời gian là một năm;

                 - (8): Tên các giấy tờ kèm theo.