Mẫu 01d ban hành Kèm theo Thông tư số 32/2017/TT-BCT ngày 28 tháng 12 năm 2017 của Bộ Công Thương

VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy phép………⁽⁴⁾ hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh

trong lĩnh vực công nghiệp

Kính gửi: Bộ Công Thương

Tên tổ chức/cá nhân: .....................................................................................................................

Địa chỉ trụ sở chính tại: ………………, Điện thoại: ………………….. Fax: .......................

Địa  chỉ sản xuất, kinh doanh:.. ……….,Điện thoại: ………………….. Fax.........................

Địa  chỉ kho chứa hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh:......................................................

Loại hình:                   Sản xuất          £                    Kinh doanh         £

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hộ kinh doanh số ……….do ………………… cấp ngày …… tháng ……… năm……..

Đề nghị Bộ Công Thương xem xét cấp Giấy phép …..…⁽⁴⁾ hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp, gồm:

1. Hóa chất sản xuất:

2. Hóa chất kinh doanh:

……….⁽¹⁾ xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Luật hóa chất, Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất, nếu vi phạm ……….⁽¹⁾ xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

……….⁽¹⁾ gửi kèm theo gửi kèm theo hồ sơ liên quan, bao gồm:

........................................................................................................................................... ⁽⁸⁾

Ghi chú:

                 - (1): Tên tổ chức, cá nhân đăng ký cấp Giấy phép;

                 - (2): Mã số ký hiệu văn bản của tổ chức, cá nhân đăng ký cấp giấy phép;

                 - (3): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tổ chức, cá nhân đăng ký cấp Giấy phép đóng trụ sở chính;

                 - (4): Ghi rõ “sản xuất” hoặc “kinh doanh” hoặc “sản xuất, kinh doanh”;

                 - (5):  Chỉ kê khai các thành phần là chất thuộc Danh mục hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh trong lĩnh vực công nghiệp quy định tại Phụ lục II của Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật hóa chất;

                 - (6): Kê khai khối lượng hóa chất sản xuất, kinh doanh tối đa trong một năm;

                 - (7): Đơn vị đo khối lượng trên đơn vị thời gian là một năm;

                 - (8): Tên các giấy tờ kèm theo.