Mẫu 01g - Kèm theo Thông tư số 32/2017/TT-BCT ngày 28 tháng 12 năm 2017 của Bộ Công Thương
|
Tên tổ chức, cá nhân (1) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ……. (2) |
………(3), ngày ….. tháng …. năm …… |
BẢN KÊ KHAI THIẾT BỊ KỸ THUẬT,
TRANG BỊ PHÒNG HỘ LAO ĐỘNG VÀ AN TOÀN CỦA
CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH HÓA CHẤT
|
STT |
Tên các thiết bị kỹ thuật, trang bị phòng hộ lao động và an toàn trong sản xuất, kinh doanh |
Thông số kỹ thuật chính |
Xuất xứ |
Năm sản xuất |
Thời gian hiệu chuẩn, kiểm định gần nhất |
Thời hạn hiệu chuẩn, kiểm định |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
n |
|
|
|
|
|
|
|
|
ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN
|
Ghi chú:
- (1): Tên tổ chức, cá nhân;
- (2): Mã số ký hiệu văn bản của tổ chức, cá nhân đăng ký cấp điều chỉnh giấy phép;
- (3): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tổ chức, cá nhân đăng ký cấp điều chỉnh Giấy phép đóng trụ sở chính.
