|
|
Mẫu 02c Kèm theo Thông tư số 32/2017/TT-BCT ngày 28 tháng 12 năm 2017 của Bộ Công Thương |
|
Tên tổ chức, cá nhân (1) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: …….(2) |
….….(3), ngày ….. tháng …. năm …… |
VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại Giấy phép (nhập khẩu/xuất khẩu) tiền chất công nghiệp
Kính gửi: Cục Hóa chất - Bộ Công Thương
Tên tổ chức/cá nhân:………………. …………………………….(1)
Địa chỉ trụ sở chính tại: …………….., Điện thoại: ………… Fax:……………
Địa điểm sản xuất, kinh doanh: …………Điện thoại: ……..Fax: ……....
Loại hình doanh nghiệp: Sản xuất £ Kinh doanh £ Sử dụng ¨
Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp/hộ kinh doanh số ………. do ………………… cấp ngày …… tháng ……… năm…….
…….….(1) đã được Cục Hóa chất cấp Giấy phép nhập khẩu/xuất khẩu tiền chất số .... ngày .... tháng .... năm ..... Hiện nay Giấy phép nhập khẩu/xuất khẩu tiền chất của ………..(1) bị mất/ sai sót/ hư hỏng/ thay đổi về thông tin (nêu rõ lý do mất, sai sót, hư hỏng.....);
…….….(1) đề nghị Cục Hóa chất xem xét cấp lại Giấy phép nhập khẩu/xuất khẩu tiền chất công nghiệp. Nội dung cụ thể như sau:
|
STT |
Tên thương mại |
Thông tin hóa chất/tên thành phần (4) |
Đơn vị tính (kg hoặc lít) |
Số lượng |
|||
|
Tên hóa học |
Mã CAS |
Công thức hóa học |
Hàm lượng |
||||
|
1 |
Dung môi. |
Acetone |
67-64-1 |
C3H6O |
100% |
kg |
100 |
|
2
|
ABC |
Toluene
|
108-88-3 |
C7H8 |
10% |
kg |
200 |
|
Acetone |
67-64-1 |
C3H6O |
10% |
||||
|
n |
|
|
|
|
|
|
|
- Mục đích nhập khẩu/xuất khẩu (nêu cụ thể mục đích): ..........................
- Tên cửa khẩu nhập khẩu/xuất khẩu: ..............................
- Nơi làm thủ tục Hải quan: .......................................................
- Phương tiện và điều kiện đảm bảo an toàn vận chuyển: ..........................
- Thời gian và số lần thực hiện nhập khẩu/xuất khẩu:
………..(1) xin cam đoan thực hiện đúng các quy định tại Luật hóa chất, Nghị định số 113/2017/NĐ-CP ngày 09 tháng 10 năm 2017 của Chính phủ, và sử dụng tiền chất đúng mục đích, thực hiện các quy định về quản lý, kiểm soát tiền chất trong lĩnh vực công nghiệp, nếu vi phạm………..(1) chịu trách nhiệm trước pháp luật.
………..(1) gửi kèm theo hồ sơ liên quan, bao gồm: ……………….
|
|
ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN
|
Ghi chú:
- (1): Tên tổ chức, cá nhân đăng ký cấp Giấy phép nhập khẩu/xuất khẩu tiền chất trong lĩnh vực công nghiệp;
- (2): Mã số ký hiệu văn bản của tổ chức, cá nhân đăng ký cấp giấy phép;
- (3): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tổ chức, cá nhân đăng ký cấp Giấy phép đóng trụ sở chính;
- (4): Chỉ ghi tên thành phần tiền chất có trong hỗn hợp hàng hóa kèm theo phiếu an toàn hóa chất.
Tiếng Việt
English
Hướng dẫn
Biểu mẫu
Hỏi đáp
Biểu mẫu công vụ
Ghi chú:
- (1): Tên tổ chức, cá nhân đăng ký cấp Giấy phép nhập khẩu/xuất khẩu tiền chất trong lĩnh vực công nghiệp;
- (2): Mã số ký hiệu văn bản của tổ chức, cá nhân đăng ký cấp giấy phép;
- (3): Tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, nơi tổ chức, cá nhân đăng ký cấp Giấy phép đóng trụ sở chính;
- (4): Chỉ ghi tên thành phần tiền chất có trong hỗn hợp hàng hóa kèm theo phiếu an toàn hóa chất.
