MẪU 03/BTTTT - Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2014/BTTTT ngày 19/03/2014 của Bộ Thông tin và Truyền thông
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc |
|
………, ngày … tháng … năm 20… |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ XUẤT BẢN TÀI LIỆU, TỜ RƠI, TỜ GẤP,
BẢN ĐỒ, LỊCH, TRANH, ẢNH
Kính gửi: .........................................................
1. Tên cơ quan, tổ chức đề nghị xuất bản tài liệu, tờ rơi, tờ gấp, bản đồ, lịch,
tranh, ảnh: ......................................................................................................................................
Địa chỉ: ............................................................................................................................................
Điện thoại:................................................. Fax: ............................................................................
Website:.................................................. Email: ............................................................................
Đang hoạt động hợp pháp tại Việt Nam theo: ........................................................................
Giấy phép/Quyết định thành lập số: ………………..Cấp ngày: ............................................
Cơ quan cấp giấy phép: .................................................................................................................
Số đăng ký kinh doanh (nếu có): ................................................................................................
2. Người đại diện theo pháp luật của cơ quan, tổ chức là người chịu trách nhiệm xuất bản tài liệu, tờ rơi, tờ gấp, bản đồ, lịch, tranh, ảnh: ..........................................................................................
Họ và tên: ........................................................................................................................................
Quốc tịch: ........................................................................................................................................
Chức danh: ......................................................................................................................................
Số CMND (hoặc hộ chiếu): ..........................................................................................................
Nơi cấp: ...........................................................................................................................................
3. Tên (trích yếu), tài liệu, tờ rơi, tờ gấp, bản đồ, lịch, tranh, ảnh: ....................................
4. Mục đích thông tin: ..................................................................................................................
5. Nội dung thông tin: ..................................................................................................................
6. Đối tượng phục vụ: ...................................................................................................................
7. Phạm vi phát hành: ..................................................................................................................
8. Thể thức xuất bản: ...................................................................................................................
- Kỳ hạn xuất bản, phát hành: ......................................................................................................
- Khuôn khổ: ...................................................................................................................................
- Số trang: ........................................................................................................................................
- Số lượng: .......................................................................................................................................
- Ngôn ngữ thể hiện: ......................................................................................................................
9. Nơi in: .........................................................................................................................................
10. Phương thức phát hành: ........................................................................................................
Chúng tôi cam kết tuân thủ đầy đủ các quy định pháp luật hiện hành của Việt Nam.
|
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT |