Mẫu 03- Kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
Ảnh mầu |
|
Họ và tên: .......................................................................... Nam, nữ:..................................
Sinh ngày …………… tháng …………………năm ............................................................
Nơi ở đăng ký hộ khẩu thường trú hiện nay: .........................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu1:........................................
Ngày cấp ...................................................... Nơi cấp:..........................................................
Số điện thoại liên hệ: Nhà riêng …………….. ; Di động (nếu có) ....................................
Khi cần báo tin cho ai? ở đâu?: ...............................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Số hiệu:
Ký hiệu:
Họ và tên:....................................................................................................................................
Sinh ngày ………….tháng ……………….năm …..……..Tại:...........................................
Nguyên quán: .............................................................................................................................
Nơi đăng ký thường trú hiện nay:............................................................................................
Dân tộc: ...................................................... Tôn giáo:..........................................................
Trình độ văn hóa: ..........................................Ngoại ngữ: ....................................................
Trình độ chuyên môn: ………………………... Loại hình đào tạo: ...................................
Chuyên ngành đào tạo:..............................................................................................................
Nghề nghiệp: ..............................................................................................................................
HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH
Họ và tên bố: ...................................................... Tuổi………… Nghề nghiệp ................
Họ và tên mẹ: ...................................................... Tuổi: ……… Nghề nghiệp .................
Họ và tên vợ hoặc chồng: ............................................................ Tuổi: ............................
Nghề nghiệp:...............................................................................................................................
Nơi làm việc:..............................................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..........................................................................................................................
QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO CỦA BẢN THÂN
|
Từ tháng năm đến tháng năm |
Chuyên ngành đào tạo |
Tên cơ sở đào tạo |
Văn bằng, chứng chỉ được cấp |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC CỦA BẢN THÂN
|
Từ tháng năm đến tháng năm |
Làm công tác gì? |
Ở đâu? |
Giữ chức vụ gì? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
KHEN THƯỞNG VÀ KỶ LUẬT
Khen thưởng: .............................................................................................................................
Kỷ luật: .......................................................................................................................................
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật./.
|
Xác nhận của Thủ trưởng cơ quan/ |
…….., ngày.... tháng... năm... |
_______________
1 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.
2 Trường hợp tại thời điểm nộp hồ sơ người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề không làm việc tại cơ sở y tế nào thì cần được xác nhận bởi Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi đăng ký hộ khẩu thường trú.
