MẪU 04/BTTTT - Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2014/BTTTT ngày 19/03/2014 của Bộ Thông tin và Truyền thông

TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc  

 

 ………, ngày … tháng … năm 20…

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XUẤT BẢN BĂNG ÂM THANH, ĐĨA ÂM THANH,
BĂNG HÌNH, ĐĨA HÌNH, ẤN PHẨM THÔNG TIN KHÁC

Kính gửi: .........................................................

1. Tên cơ quan, tổ chức đề nghị xuất bản băng âm thanh, đĩa âm thanh, băng hình, đĩa hình, ấn phẩm thông tin khác: ....................................................................................................

Địa chỉ: .............................................................................................................................................

Điện thoại: ................................................. Fax: .............................................................................

Website:  ........................................... Email: .................................................................................

Đang hoạt động hợp pháp tại Việt Nam theo:..........................................................................

Giấy phép/Quyết định thành lập số:…………… Cấp ngày:  ....................................................

Cơ quan cấp giấy phép: .................................................................................................................

Số đăng ký kinh doanh (nếu có): .................................................................................................

Có chức năng xuất bản băng âm thanh, đĩa âm thanh, băng hình, đĩa hình, ấn phẩm thông tin khác do cơ quan chủ quản quy định?

2. Người đại diện theo pháp luật của cơ quan, tổ chức là người chịu trách nhiệm xuất bản băng âm thanh, đĩa âm thanh, băng hình, đĩa hình, ấn phẩm thông tin khác: ..........

Họ và tên: ........................................................................................................................................

Quốc tịch: ........................................................................................................................................

Chức danh: ......................................................................................................................................

Số CMND (hoặc hộ chiếu): ..........................................................................................................

Nơi cấp: ............................................................................................................................................

3. Tên chương trình:......................................................................................................................

4. Tên tác phẩm, tác giả (nếu chương trình có nhiều tác phẩm phải ghi rõ thứ tự tác phẩm:................................................................................................................................................

5. Địa chỉ của tác giả vào thời điểm xin phép:.........................................................................

6. Tóm tắt nội dung chương trình, ngôn ngữ thể hiện:...........................................................

7. Tên người biên tập: ...................................................................................................................

8. Loại hình thực hiện (ghi rõ loại hình: băng catset, băng video, đĩa CD, VCD, DVD, CD-ROM, loại hình khác): ..........................................................................................................

9. Mục đích xuất bản: ...................................................................................................................

10. Đối tượng phục vụ: .................................................................................................................

11. Phạm vi phát hành: ................................................................................................................

12. Nơi sản xuất: ............................................................................................................................

13. Phương thức phát hành: ........................................................................................................

Chúng tôi cam kết tuân thủ đầy đủ các quy định pháp luật hiện hành của Việt Nam

.

 

 

NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
CỦA CƠ QUAN, TỔ CHỨC

(Ký tên, đóng dấu)

 

Tiếng Việt

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

English

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

Hướng dẫn

Biểu mẫu

Hỏi đáp

Biểu mẫu công vụ

Nếu bạn thấy văn bản này có dấu hiệu vi phạm, vui lòng gửi thông báo cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ xem xét và xử lý văn bản này trong thời gian sớm nhất.