Mẫu 04-Kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……1…….., ngày.... tháng... năm 20....
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ..........................2............................
Họ và tên: ...................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................................
Địa chỉ cư trú:.............................................................................................................................
Hộ chiếu số3: ............................... Ngày cấp ............................... Nơi cấp: .......................
Điện thoại: ...................................................... Email (nếu có): ..........................................
Văn bằng chuyên môn: 4 ...........................................................................................................
Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp: ........................................................................
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây5:
1. |
Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn |
□ |
2. |
Giấy xác nhận quá trình thực hành |
□ |
3. |
Bản sao hợp lệ giấy phép lao động |
□ |
4. |
Bản sao giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo hoặc giấy chứng nhận sử dụng thành thạo ngôn ngữ khác hoặc giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch trong khám bệnh, chữa bệnh |
□ |
5. |
Giấy chứng nhận sức khỏe |
□ |
6. |
Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm |
□ |
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN |
_______________
1 Địa danh.
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.
3 Hộ chiếu còn hạn sử dụng.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác.
5 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.