Mẫu 04: MẪU BÁO CÁO KẾT QUẢ THỰC HIỆN QUAN TRẮC MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG

Kèm theo Nghị định số 44/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính ph

 

 

 

 

 

 

 

BÁO CÁO KẾT QUẢ THỰC HIỆN

QUAN TRẮC MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG

(Được lưu giữ cùng với Hồ sơ vệ sinh lao động)

Ngày    tháng    năm

 

Tại: ...................................................................................................................................................

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Năm……………

 

 

TỈNH, THÀNH PHỐ...
CƠ SỞ QTMTLĐ: ………..
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: …/MTLĐ

, ngày tháng năm

 

Thực hiện Nghị định số 44/2016/NĐ-CP ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Chính phủ.

(Tên cơ sở tiến hành quan trắc môi trường lao động): .............................................................

Địa chỉ: ............................................................................................................................................

Điện thoại: ......................................................................................................................................

Do ông/bà: ………………làm đại diện. .....................................................................................

đã tiến hành quan trắc môi trường lao động tại: ........................................................................

Ngày ... tháng...năm 20...

Phương pháp: .................................................................................................................................

Đo các chỉ số vi khí hậu, bụi, ánh sáng, hơi độc, phóng xạ, điện từ trường tại các vị trí kỹ thuật theo phương pháp ...................................................................................................................................

Thiết bị đo:......................................................................................................................................

+ Đo vi khí hậu bằng máy: ...........................................................................................................

+ Đo ánh sáng bằng máy: ..............................................................................................................

+ Đo tiếng ồn bằng máy: ...............................................................................................................

+ Đo bụi bằng máy: .......................................................................................................................

+ Đo phóng xạ bằng máy: .............................................................................................................

+ Đo điện từ trường bằng ..............................................................................................................

+ Đo hơi khí độc bằng: ..................................................................................................................

Thực hiện quan trắc các yếu tố có hại đã được người sử dụng lao động ghi trong Hồ sơ vệ sinh lao động bao gồm:...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Qua rà soát quy trình công nghệ, nguyên vật liệu và các chất được sử dụng trong quá trình sản xuất, cung cung cấp dịch vụ, đề nghị bổ sung việc quan trắc các yếu tố có hại sau (các yếu tố có hại này đề nghị bổ sung vào Hồ sơ vệ sinh lao động):...............................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Lý do đề xuất:..................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Tiêu chuẩn tham chiếu theo các quy định hiện hành và có kết quả đo như sau:..................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

I. CÁC YẾU TỐ VI KHÍ HẬU (ghi giá trị thực của mẫu quan trắc được)

Mùa tại thời điểm quan trắc:

Giới hạn cho phép

Nhiệt độ (°C)

Độ m (%)

Tc độ gió (m/s)

Bức xạ nhiệt

 

 

 

 

Số TT

Vị trí quan trắc

Smẫu đạt

Số mẫu không đạt

Smẫu đạt

Số mẫu không đạt

Smẫu đạt

Số mẫu không đạt

Smẫu đạt

Số mẫu không đạt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng số

 

 

 

 

 

 

 

 

II. CÁC YẾU TỐ VẬT LÝ (ghi giá trị thực của mẫu quan trắc được)

1. Ánh sáng (Lux)

Giới hạn cho phép
(theo phân loại lao động theo độ chính xác)

 

 

S TT

Vị trí quan trc

S mu đạt

Số mẫu không đạt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tng s

 

 

2. Tiếng ồn (dBA) (ghi giá trị thực của mẫu quan trắc được)

Giới hạn cho phép

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vị trí lao động

Mức âm hoặc mức âm tương đương không quá dBA

Mức âm dB ở các dải ôc-ta với tần số trung bình nhân (Hz) không vượt quá dB

63

125

250

500

1000

2000

4000

8000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng hợp kết quả quan trắc: Tổng số mẫu ồn: ..........................................................................

                                               Tổng số mẫu vượt giới hạn cho phép: ..........................................

3. Rung chuyển (ghi giá trị thực của mẫu quan trắc được)

Giới hạn cho phép

 

 

 

TT

Vị trí lao động

Dải tần rung

Vận tốc rung

Rung đứng

Rung ngang

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng hợp kết quả quan trắc: Tổng số mẫu rung:........................................................................

                                               Tổng số mẫu vượt giới hạn cho phép: ..........................................

III. BỤI CÁC LOẠI (ghi giá trị thực của mẫu quan trắc được)

1. Bụi có chứa silic

Giới hạn cho phép

 

 

 

 

 

TT

Vị trí lao động

Hàm lượng silic tự do

Nồng độ bụi toàn phần

Nồng độ bụi hô hấp

Lấy theo ca

Lấy theo thời điểm

Lấy theo ca

Ly theo thời điểm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng hợp kết quả quan trắc: Tổng số mẫu bụi: .........................................................................

                                               Tổng số mẫu vượt giới hạn cho phép: ..........................................

2. Bụi khác (ghi giá trị thực của mẫu đo được)

Giới hạn cho phép

 

 

 

 

 

TT

Vị trí lao động

Hàm lượng bụi

Nồng độ bụi toàn phần

Nồng độ bụi hô hấp

Lấy theo ca

Lấy theo thời điểm

Lấy theo ca

Ly theo thời điểm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng hợp kết quả quan trắc: Tổng số mẫu bụi: .........................................................................

                                               Tổng số mẫu vượt giới hạn cho phép: ..........................................

IV. HƠI KHÍ ĐỘC (ghi giá trị thực của mẫu quan trắc được)

Tên hóa chất

 

 

 

 

 

 

Giới hạn cho phép

 

 

 

Số TT

Vị trí quan trắc

Smẫu đạt

Số mẫu không đạt

Smẫu đạt

Số mẫu không đạt

Smẫu đạt

Số mẫu không đạt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng số

 

 

 

 

 

 

V. YẾU TỐ PHÓNG XẠ, ĐIỆN TỪ TRƯỜNG

Giới hạn cho phép

 

 

TT

Vị trí lao động

Yếu tố phóng xạ

Yếu tố t trường

Số mẫu đạt

Số mẫu không đạt

Số mẫu đạt

Số mẫu không đạt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng s

 

 

 

 

VI. ĐÁNH GIÁ YẾU TỐ TIẾP XÚC NGHỀ NGHIỆP

TT

Vị trí làm việc

Mô tả nội dung công việc

Số lượng người tiếp xúc

Yếu tố tiếp xúc

Bệnh nghề nghiệp có thể phát sinh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VII. KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ YẾU TỐ TÂM SINH LÝ VÀ ÉC-GÔ-NÔ-MY

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................            

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

VIII. CÁC YẾU TỐ KHÁC (ghi giá trị thực của mẫu quan trắc được)

Tên yếu t

 

 

 

Giới hạn cho phép

 

 

 

STT

Vị trí quan trắc

S mu đạt

S mu không đạt

S mu đạt

S mu không đạt

S mẫu đạt TC

S mu không đạt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng số

 

 

 

 

 

 

 

TỔNG HỢP KẾT QUẢ QUAN TRẮC MÔI TRƯỜNG LAO ĐỘNG

TT

Yếu tố quan trắc

Tổng số mẫu

Số mẫu đạt

Số mẫu không đạt

1

Nhiệt độ

 

 

 

2

Độ ẩm

 

 

 

3

Tốc độ gió

 

 

 

4

Bức xạ nhiệt

 

 

 

5

Ánh sáng

 

 

 

6

Bụi

Silic

Khác

Silic

Khác

Silic

Khác

 

- Bụi toàn phần

 

 

 

 

 

 

 

- Bụi hô hấp

 

 

 

 

 

 

 

- Các loại bụi khác

 

 

 

7

n

 

 

 

8

Rung

 

 

 

9

Hơi khí độc

 

 

 

 

- ___________

 

 

 

 

- ___________

 

 

 

 

 

 

 

10

Phóng xạ

 

 

 

11

Điện từ trường

 

 

 

12

Yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp

 

 

 

 

- ___________

 

 

 

 

- ___________

 

 

 

 

 

 

 

13

Đánh giá yếu tố tâm sinh lý và ec-gô-nô-my

 

 

 

 

- ___________

 

 

 

 

- ___________

 

 

 

 

 

 

 

14

Các yếu tố khác

 

 

 

 

- ___________

 

 

 

 

- ___________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng cộng

 

 

 

 

KHUYẾN NGHỊ GIẢI PHÁP KHẮC PHỤC

1.   Giải pháp về biện pháp kỹ thuật

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

2.   Giải pháp về biện pháp tổ chức lao động

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

3.        Giải pháp về giám sát y tế và sức khỏe

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

4.  Các giải pháp về phương tiện bảo hộ lao động cá nhân

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

5.        Các giải pháp khác

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Tại các vị trí quan trắc các yếu tố có hại không đạt giới hạn cho phép (đã được nêu ở trên) đề nghị đơn vị có trách nhiệm xem xét các khuyến nghị để cải thiện điều kiện làm việc cho người lao động và giải quyết các chế độ theo quy định của Luật An toàn, vệ sinh lao động.

 

NGƯỜI CHỊU TRÁCH NHIỆM CHUYÊN MÔN
(Ký và ghi rõ họ tên)

LÃNH ĐẠO TỔ CHỨC QUAN TRẮC MTLĐ
(Ký tên và đóng dấu)

 

Tiếng Việt

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

English

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

Hướng dẫn

Biểu mẫu

Hỏi đáp

Biểu mẫu công vụ

Nếu bạn thấy văn bản này có dấu hiệu vi phạm, vui lòng gửi thông báo cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ xem xét và xử lý văn bản này trong thời gian sớm nhất.