Mẫu 05 (Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2014/TT-BTNMT ngày 30 tháng 5 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc
----------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC MẶT

Kính gửi:... .........................................................................................  (1)

1. Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:

1.1. Tên tổ chức/cá nhân (đối với tổ chức ghi đầy đủ tên theo Quyết định thành lập hoặc Giấy đăng ký kinh doanh; đối với cá nhân ghi đầy đủ họ tên theo Chứng minh nhân dân):.........

1.2. Số Giấy đăng ký kinh doanh, nơi cấp, ngày cấp hoặc số Quyết định thành lập, cơ quan ký quyết định (đối với tổ chức)/số Chứng minh nhân dân, nơi cấp, ngày cấp (đối với cá nhân):     

1.3. Địa chỉ (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi theo địa chỉ hộ khẩu thường trú):..................................

....................................................................................................................................................

1.4. Điện thoại: …………….…… Fax: ………..……… Email: ......................................

2. Thông tin chung về công trình khai thác, sử dụng nước:

2.1. Tên công trình..................................................................................................................

2.2. Loại hình công trình, phương thức khai thác nước ...............................................  (2)

2.3. Vị trí công trình (thôn/ấp, xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố)................. (3)

2.4. Hiện trạng công trình ................................................................................................. (4)

3. Nội dung đề nghị cấp phép:

3.1. Nguồn nước khai thác, sử dụng: .............................................................................. (5)

3.2. Vị trí lấy nước: ............................................................................................................  (6)

3.3. Mục đích khai thác, sử dụng nước: .......................................................................... (7)

3.4. Lượng nước khai thác, sử dụng:................................................................................ (8)

3.5. Chế độ khai thác, sử dụng: ........................................................................................ (9)

3.6. Thời gian đề nghị cấp phép: (tối đa là 15 năm)...........................................................

4. Giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo Đơn này gồm có:

- Đề án khai thác, sử dụng nước (đối với trường hợp chưa có công trình khai thác); báo cáo hiện trạng khai thác, sử dụng nước kèm theo quy trình vận hành (đối với trường hợp đã có công trình khai thác).

- Kết quả phân tích chất lượng nguồn nước (không quá ba (03) tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ).

- Sơ đồ vị trí công trình khai thác nước.

- Văn bản góp ý và tổng hợp tiếp thu, giải trình lấy ý kiến cộng đồng (trường hợp dự án/công trình thuộc diện phải lấy ý kiến cộng đồng theo quy định tại điểm a, b, c Khoản 1 Điều 2 Nghị định số 201/2013/NĐ-CP).

- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan.

5. Cam kết của tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:

- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại Khoản 2 Điều 43 của Luật tài nguyên nước và quy định của pháp luật có liên quan.

- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố  ................................................................................................................. (10)

Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, cấp giấy phép khai thác sử dụng nước mặt cho (tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép)./.

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN:

(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường/UBND cấp tỉnh đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của UBND cấp tỉnh (theo quy định tại Điều 28 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật tài nguyên nước).

(2) Ghi rõ loại hình công trình (hồ chứa/đập dâng/cống/kênh dẫn/trạm bơm nước,...), mô tả các hạng mục công trình, dung tích hồ chứa, công suất lắp máy/trạm bơm, cách thức lấy nước, dẫn nước, chuyển nước, trữ nước,...

(3) Trường hợp công trình đặt trên nhiều địa bàn hành chính khác nhau thì ghi đầy đủ các địa danh hành chính đó.

(4) Ghi rõ công trình đã có hay đang xây dựng, dự kiến xây dựng; thời gian đưa vào vận hành/dự kiến vận hành.

(5) Nguồn nước khai thác: Ghi tên sông/suối/kênh/rạch/hồ/ao/đầm/phá; nêu rõ sông/suối là phụ lưu, phân lưu, thuộc hệ thống sông nào; trường hợp công trình có chuyển nước thì nêu rõ cả tên nguồn nước tiếp nhận.

(6) Nêu rõ địa danh vị trí lấy nước (thôn/ấp, xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố) và tọa độ cửa lấy nước, tim tuyến đập (đối với trường hợp có hồ chứa), tim nhà máy thủy điện và cửa xả nước vào nguồn nước (đối với công trình thủy điện).

(7) Nêu rõ mục đích sử dụng nước; trường hợp công trình sử dụng nước đa mục tiêu thì ghi rõ từng mục đích sử dụng (cấp nước tưới, sinh hoạt, công nghiệp, phát điện,....).

(8) Ghi rõ lượng nước khai thác sử dụng lớn nhất cho từng mục đích sử dụng theo từng thời kỳ ngày/ tháng/ mùa vụ/ năm và tổng lượng nước sử dụng trong năm. Trong đó:

- Lượng nước khai thác sử dụng cho sản xuất nông nghiệp, nuôi trồng thủy sản tính bằng m³/s.

- Lượng nước qua nhà máy thủy điện tính bằng m³/s; công suất lắp máy tính bằng MW.

- Lượng nước khai thác, sử dụng cho các mục đích khác tính bằng m³/ngày đêm.

(9) Ghi rõ số giờ lấy nước trung bình trong ngày, số ngày lấy nước trung bình theo tháng/mùa vụ/năm.

(10) Phần ghi này áp dụng cho trường hợp hồ sơ cấp phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường