Mẫu số 05a

 (Kèm theo Thông tư số 32/2017/TT-BCT ngày 28 tháng 12 năm 2017 của Bộ Công Thương)

TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
------------------

Số: …….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

⁽¹⁾………., ngày    tháng   năm …..

STT

Tên cơ sở

Địa chỉ

Điện thoại

Fax

STT

Tên Hóa chất

Hàm lượng

Số
Giấy phép⁽³⁾

Ngày cấp

Hoạt động

Số lượng thực nhập, xuất khẩu

(Kg)

Nước xuất khẩu hoặc nhập khẩu

Tờ khai Hải quan

(số, ngày/tháng/

năm)

Tên tổ chức nước ngoài mua hoặc bán hóa chất, địa chỉ liên hệ

Dự kiến mua năm sau (Kg)

NK

XK

NKNĐ

XKNĐ

1.

....................

¨

¨

¨

¨

1.      2.

....................

¨

¨

¨

¨

2.       

   ....................

1.       

....................

¨

¨

¨

¨

2.      n

....................

¨

¨

¨

¨

Tổng cộng:

STT

Tên Hóa chất

Hàm lượng

Tổng lượng nhập khẩu trong năm

Tổng lượng xuất khẩu trong năm

1.

3.      2.

4.       

3.       

4.      n

STT

Tên thương mại

Thông tin hóa chất/tên thành phần

Tên tổ chức cá nhân mua, bán hóa chất, địa chỉ, Số điên thoại liên hệ

Mã số thuế

Số hóa đơn

Hoạt động

(Mua/bán)

Khối lượng (kg)

Mục đích sử dụng bên mua ⁽⁴⁾

Lượng tồn kho đến hết năm 2017 ⁽⁵⁾

Dự kiến mua năm sau

Tên hóa chất

Mã CAS

Hàm lượng

Mua

Bán

1

1.     

1-     

¨

¨

2-     

¨

¨

n-     

¨

¨

2.     

1-     

¨

¨

2-     

¨

¨

n-     

¨

¨

n.      

n

STT

Cơ sở sản xuất

Tên thương mại

Thông tin hóa chất/tên thành phần

Khối lượng sản xuất

Mục đích sản xuất ⁽⁶⁾

Lượng sản xuất dự kiến năm sau ⁽⁷⁾

Tên hóa chất

Mã CAS

Hàm lượng

I. Khai báo hóa chất sản xuất

1

2

n

II. Báo cáo sản xuất các loại hóa chất khác

1

2

n

STT

Tên thương mại

Tên hóa chất (tên thành phần chính)

Mã số CAS

Nồng độ hoặc hàm lượng

Khối lượng sử dụng (Kg/năm)

Mã mục đích sử dụng ⁽⁸⁾

Mục đích sử dụng

I

Hóa chất hạn chế sản xuất, kinh doanh

1

n

II

Hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện

II.1

Tiền chất công nghiệp

1

N

II.2

Hóa chất sản xuất, kinh doanh có điều kiện khác

1

n

III

Hóa chất nguy hiểm khác

1

n

TT

Cơ sở xảy ra sự cố hóa chất

Tên hóa chất có liên quan

Mã số CAS

Hậu quả đối với cơ sở

Hậu quả đối với khu vực xung quanh

Khoảng cách xa nhất chịu ảnh hưởng

Nguyên nhân chính (vận hành/thiết bị)

Số người chết

Số người bị ảnh hưởng sức khỏe

Ước tính thiệt hại vật chất

Số người chết

Số người bị ảnh hưởng sức khỏe

Ước tính thiệt hại vật chất

1

2

n

TT

Đợt huấn luyện

Giảng viên

Số người được huấn luyện

Số người đạt yêu cầu

Ghi chú

I

NHÓM 1: 

1

Ngày….tháng…năm

Họ tên
Trình độ, chức vụ công tác

n

Ngày….tháng…năm

Họ tên
Trình độ, Chức vụ công tác

II

NHÓM 2: 

1

Ngày….tháng…năm

Họ tên
Trình độ, Chức vụ công tác

n

Ngày….tháng…năm

Họ tên
Trình độ, chức vụ công tác

III

NHÓM 3: 

1

Ngày….tháng…năm

Họ tên
Trình độ, Chức vụ công tác

n

Ngày….tháng…năm

Họ tên
Trình độ, chức vụ công tác

Nơi nhận:
- Như trên;
- Cục Hóa chất;
- ………..

…(1).., ngày … tháng … năm ……..
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký tên và đóng dấu)

Mã danh mục sử dụng

Danh mục sử dụng

01

Các chất trung gian

02

Dung môi cho sơn, véc ni, chất phủ, mực in và sản phẩm diệt khuẩn

03

 - Dung môi cho chất kết dính, chất kết dính nhạy áp suất

04

- Dung môi làm sạch và tẩy nhờn kim loại

05

- Dung môi để làm sạch vải (công nghiệp giặt là, sấy khô)

06

- Dung môi làm sạch khác

07

- Dung môi để sản xuất và chế biến hóa chất

08

- Dung môi cho sol khí

09

- Dung môi khác

10

- Bộ điều chỉnh quy trình hóa học

11

- Chất tạo màu

12

- Sản phẩm giặt và làm sạch sử dụng trong công nghiệp

13

- Sản phẩm giặt và làm sạch sử dụng trong hộ gia đình, cơ quan

14

- Đánh bóng và pha trộn sáp (ví dụ như sàn, xe hơi, da)

15

- Sơn và lớp phủ  (bao gồm sơn lót)

16

- Mực in và toners (gồm mực in cho văn phòng phẩm và resist inks - in cán)

17

- Chất chống ăn mòn cho sơn đáy tàu, chất chống ăn mòn cho lưới cá

18

- Các sản phẩm diệt khuẩn (I)  (Trên/ trong sản phẩm)

19

- Các sản phẩm diệt khuẩn (II)  [Không trên/ trong sản phẩm] sử dụng trong công nghiệp

20

- Các sản phẩm diệt khuẩn (III) sử dụng trong hộ gia đình, cơ quan

21

- Các sản phẩm nổ [bao gồm pháo hoa]

22

- Làm mát không khí, khử mùi

23

- Chất kết dính và chất bịt kín

24

- Vật liệu cảm quang, vật liệu chụp ảnh và vật liệu tấm in

25

- Sản phẩm dệt may (bao gồm chế biến vải không dệt)

26

- Sản phẩm giấy và bảng

27

- Sản phẩm nhựa

28

- Sản phẩm cao su

29

- Sản phẩm da

30

- Sản phẩm thủy tinh, tráng men và xi măng

31

- Sản phẩm gốm sứ, gốm mỏng và chịu lửa

32

- Sản phẩm bánh mài, hợp chất mài, vật liệu ma sát và chất bôi trơn thể rắn

33

- Sản phẩm kim loại

34

- Hóa chất xử lý bề mặt

35

- Sản phẩm hàn

36

- dung dịch thủy lực, dầu cách điện, dầu chế biến, dầu bôi trơn (VD. Dầu làm trơn động cơ, dầu ổ trục, dầu máy nén, dầu mỡ)

37

- Chất lỏng sử dụng trong xử lý kim loại (ví dụ: dầu cắt, dầu cán, dầu ép, dầu làm nguội), dầu chống rỉ

38

- Sản phẩm điện và điện tử

39

- Pin điện, ác quy

40

- Hóa chất xử lý nước

41

- Chất làm khô và chất hấp thụ

42

- chất lỏng truyền nhiệt

43

- Sản phẩm chống đóng băng và xả băng

44

- Phụ gia cho vật liệu xây dựng và các sản phẩm xây dựng (ví dụ: phụ gia bê tông, chất ngâm tẩm gỗ)

45

- Chất phụ gia cho vật liệu xây dựng và sản phẩm xây dựng (VD. Chất tan chảy tuyết, điều hòa đất, bình cứu hỏa)

46

- Hóa chất tuyển nổi

47

- Nhiên liệu và phụ gia nhiên liệu

48

Mục đích sử dụng khác