Mẫu 07 (Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2014/TT-BTNMT ngày 30 tháng 5 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc
----------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC BIỂN
Kính gửi:............................................................................................... (1)
1. Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:
1.1. Tên tổ chức/cá nhân (đối với tổ chức ghi đầy đủ tên theo Quyết định thành lập hoặc Giấy đăng ký kinh doanh; đối với cá nhân ghi đầy đủ họ tên theo Chứng minh nhân dân):.................
1.2. Số Giấy đăng ký kinh doanh, nơi cấp, ngày cấp hoặc số Quyết định thành lập, cơ quan ký quyết định (đối với tổ chức)/số Chứng minh nhân dân, nơi cấp, ngày cấp (đối với cá nhân):
1.3. Địa chỉ (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi theo địa chỉ hộ khẩu thường trú):....................................
......................................................................................................................................................
1.4. Điện thoại: …………….…… Fax: ………..……… Email:.........................................
2. Thông tin chung về công trình khai thác, sử dụng nước biển:
2.1. Tên công trình.....................................................................................................................
2.2. Vị trí khu vực công trình (thôn/ấp, xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố).
2.3. Hiện trạng công trìn ..................................................................................................... (2)
3. Nội dung đề nghị cấp phép:
3.1. Vị trí khai thác, sử dụng nước biển:............................................................................ (3)
3.2. Mục đích khai thác, sử dụng nước biển:.................................................................... .(4)
3.3. Phương thức khai thác, sử dụng: ................................................................................. (5)
3.4. Lượng nước khai thác, sử dụng .................................................................. (6)
3.5. Chế độ khai thác, sử dụng: .......................................................................................... (7)
3.6. Thời gian đề nghị cấp phép: (tối đa là 15 năm)...............................................................
4. Giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo Đơn này gồm có:
- Đề án khai thác, sử dụng nước (đối với trường hợp chưa có công trình khai thác); báo cáo hiện trạng khai thác, sử dụng nước kèm theo quy trình vận hành (đối với trường hợp đã có công trình khai thác).
- Kết quả phân tích chất lượng nước tại vị trí khai thác và vị trí xả nước sau khi sử dụng (không quá ba (03) tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ).
- Sơ đồ vị trí công trình khai thác nước.
5. Cam kết của tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại Khoản 2 Điều 43 của Luật tài nguyên nước và quy định của pháp luật có liên quan.
- (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố..................................................................................................................... .(8)
Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét, cấp giấy phép khai thác sử dụng nước biển cho (tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép)./.
|
|
........ ngày....... tháng....... năm........ |
HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN:
(1) Tên cơ quan cấp phép: Ghi Bộ Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường/UBND cấp tỉnh đối với trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của UBND cấp tỉnh (theo quy định tại Điều 28 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật tài nguyên nước).
(2) Ghi rõ công trình đã có hay đang xây dựng, dự kiến xây dựng; thời gian đưa vào vận hành/dự kiến vận hành.
(3) Ghi rõ tên vùng biển khai thác thuộc địa phận xã/phường....huyện/quận....tỉnh/thành phố...; vị trí lấy nước, sử dụng nước, xả nước: thôn/ấp... xã/phường.... huyện/quận.... tỉnh/thành phố...; tọa độ của điểm lấy nước, khu vực sử dụng nước, xả nước (theo hệ tọa độ VN2000, kinh tuyến trục, múi chiếu).
(4) Nêu rõ các mục đích sử dụng nước biển (làm mát, nuôi trồng thủy sản, tuyển quặng,...).
(5) Mô tả các hạng mục công trình, công suất trạm bơm, cách thức lấy nước, dẫn nước, chuyển nước về nơi sử dụng, trữ nước trên đất liền,...
(6) Lưu lượng khai thác nước lớn nhất (m3/s), lượng nước khai thác lớn nhất theo ngày (m3/ngày đêm) và theo năm (m3/năm).
(7) Ghi rõ số giờ lấy nước trung bình trong ngày, số ngày lấy nước trung bình theo tháng/mùa…
(8) Phần ghi này áp dụng cho trường hợp cấp phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường.
