Mẫu 08- Kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……1…….., ngày.... tháng... năm 20....
Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ..........................2............................
Họ và tên: ...................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:..............................................................................................................
Địa chỉ cư trú: ............................................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu3:........................................
Ngày cấp ...................................................... Nơi cấp: .........................................................
Điện thoại: ...................................................... Email (nếu có): ..........................................
Văn bằng chuyên môn: ...........................................4..............................................................
Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp (nếu có): .....................................................................
Ngày cấp: ...................................................... Nơi cấp: ........................................................
Lý do xin cấp lại 4:
|
1. |
Do bị mất |
□ |
|
2. |
Do bị hư hỏng |
□ |
|
3. |
Do bị thu hồi |
□ |
Tôi xin gửi kèm Đơn này 02 ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm
Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
|
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN |
_______________
1 Địa danh.
2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.
3 Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc các văn bằng chuyên môn khác.
4 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với lý do đề nghị cấp lại chứng chỉ hành nghề.
