Mẫu 10- Kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


……1…….., ngày.... tháng... năm 20....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ..........................2............................

Họ và tên: ...................................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................................

Địa chỉ cư trú: ............................................................................................................................

Hộ chiếu số3: ............................... Ngày cấp ............................... Nơi cấp:........................

Điện thoại: ...................................................... Email (nếu có):...........................................

Văn bằng chuyên môn: 4............................................................................................................

Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp (nếu có): .....................................................................

Ngày cấp: ...................................................... Nơi cấp: ........................................................

Lý do bị thu hồi chứng chỉ hành nghề: 5 ................................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây6:

1.

Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn

2.

Bản sao hợp lệ giấy phép lao động

3.

Bản sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau đây:

 

a)

Giấy chứng nhận biết tiếng Việt thành thạo;

b)

Giấy chứng nhận thành thạo ngôn ngữ khác và Giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch của người phiên dịch và hợp đồng lao động của người phiên dịch;

c)

Giấy chứng nhận đủ trình độ phiên dịch của người phiên dịch và hợp đồng lao động của người phiên dịch đối với trường hợp đăng ký sử dụng ngôn ngữ mẹ đẻ để khám bệnh, chữa bệnh.

4.

Giấy chứng nhận sức khỏe

5.

Giấy chứng nhận đã cập nhật kiến thức y khoa liên tục

6.

Lý lịch tư pháp (áp dụng đối với trường hợp không thuộc diện cấp GPLĐ)

7.

Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

 

 

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ, tên)

_______________

1 Địa danh.

2 Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

3 Hộ chiếu còn hạn sử dụng.

4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng xin cấp chứng chỉ hành nghề quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.

5 Lý do thu hồi chứng chỉ hành nghề theo quy định tại một trong các điểm c, d, đ, e và g khoản 1 Điều 29 Luật khám bệnh, chữa bệnh.

6 Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.

 

Tiếng Việt

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

English

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

Hướng dẫn

Biểu mẫu

Hỏi đáp

Biểu mẫu công vụ

Nếu bạn thấy văn bản này có dấu hiệu vi phạm, vui lòng gửi thông báo cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ xem xét và xử lý văn bản này trong thời gian sớm nhất.