CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY PHÉP TÀI NGUYÊN NƯỚC

Kính gửi: ..............................................................................................(1)

1. Thông tin về chủ giấy phép:

1.1. Tên chủ giấy phép:

1.2. Địa chỉ:

1.3. Điện thoại: …………...……… Fax: …...……… Email: …............................

1.4. Giấy phép...............(2) số: .......... ngày....... tháng....... năm........ do (tên cơ quan cấp giấy phép) cấp.

2. Lý do đề nghị cấp lại giấy phép: ................................................................ (3)

3. Giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có:

- Tài liệu chứng minh lý do đề nghị cấp lại giấy phép.

- Các giấy tờ, tài liệu khác có liên quan.

4. Cam kết của chủ giấy phép:

- (Chủ giấy phép) cam đoan các nội dung, thông tin trong Đơn này và các giấy tờ, tài liệu gửi kèm theo là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

- (Chủ giấy phép) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các quy định của Giấy phép và thực hiện đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại Khoản 4 Điều 14 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP và quy định của pháp luật có liên quan.

- (Chủ giấy phép) đã gửi một (01) bộ hồ sơ tới Sở Tài nguyên và Môi trường tỉnh/thành phố ......................................................................................................................  (4)

Đề nghị (tên cơ quan cấp phép) xem xét cấp lại Giấy phép ..............................(5) cho (tên chủ giấy phép)./.

HƯỚNG DẪN VIẾT ĐƠN:

(1) Tên cơ quan cấp phép: Bộ Tài nguyên và Môi trường đối với trường hợp gia hạn/điều chỉnh giấy phép thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường/UBND cấp tỉnh đối với trường hợp gia hạn/điều chỉnh giấy phép thuộc thẩm quyền của UBND cấp tỉnh (theo quy định tại Điều 28 của Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật tài nguyên nước).

(2) Tên loại giấy phép được cấp (giấy phép thăm dò nước dưới đất/khai thác, sử dụng nước dưới đất/ khai thác, sử dụng nước mặt/khai thác, sử dụng nước biển/xả nước thải vào nguồn nước).

(3) Trình bày rõ lý do đề nghị cấp lại giấy phép.

(4) Phần ghi này áp dụng cho trường hợp cấp giấy phép tài nguyên nước thuộc thẩm quyền của Bộ Tài nguyên và Môi trường.

(5) Tên giấy phép đề nghị cấp lại.