Mẫu 20

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2014/TT-BTNMT ngày 30 tháng 5 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)

TÊN CƠ QUAN CẤP PHÉP
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………………….

…………., ngày… tháng… năm……

 

GIẤY PHÉP XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CẤP PHÉP

Căn cứ Luật tài nguyên nước số 17/2012/QH13 ngày 21 tháng 6 năm 2012;

Căn cứ Nghị định số 21/2013/NĐ-CP ngày 04 tháng 3 năm 2013 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Tài nguyên và Môi trường (trường hợp cơ quan cấp phép là Bộ Tài nguyên và Môi trường)/Luật Tổ chức hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003 (trường hợp cơ quan cấp phép là UBND cấp tỉnh);

Căn cứ Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật tài nguyên nước;

Căn cứ Thông tư số......... ngày..... tháng..... năm..... của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc đăng ký khai thác nước dưới đất, mẫu hồ sơ cấp, gia hạn, điều chỉnh, cấp lại giấy phép tài nguyên nước;

Căn cứ …………………………………………………………………………..;

Xét Đơn đề nghị cấp giấy phép xả nước thải vào nguồn nước của (tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) ngày... tháng... năm... và hồ sơ kèm theo;

Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý tài nguyên nước (trường hợp cơ quan cấp phép là Bộ Tài nguyên và Môi trường)/Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường (trường hợp cơ quan cấp phép là UBND cấp tỉnh),

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1: Cho phép (tên tổ chức/cá nhân), địa chỉ tại (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi theo địa chỉ hộ khẩu thường trú) được xả nước thải vào nguồn nước với các nội dung chủ yếu sau:

1. Nguồn nước tiếp nhận nước thải: ........................................................................................ (1)

2. Vị trí xả nước thải:

- Thôn, ấp/tổ, khu phố..............xã/phường, thị trấn...........huyện/quận, thị xã, thành phố..............tỉnh/thành phố...........................................................................

- Tọa độ vị trí xả nước thải (theo hệ tọa độ VN 2000, kinh tuyến trục…, múi chiếu….).

3. Phương thức xả nước thải: ................................................................................................... (2)

4. Chế độ xả nước thải:.............................................................................................................. (3)

5. Lưu lượng xả nước thải lớn nhất: ……..…… m3/ngày đêm …....... m3/giờ.

6. Chất lượng nước thải:............................................................................................................ (4)

7. Thời hạn của giấy phép là..…... năm.

Điều 2. Các yêu cầu đối với (Tên tổ chức/cá nhân được cấp giấy phép).

1. Tuân thủ các nội dung quy định tại Điều 1 của Giấy phép này.

2. Thực hiện quan trắc nước thải và nước nguồn tiếp nhận:................................................ (5)

3. Hằng năm (trước 15 tháng 12), tổng hợp báo cáo gửi (tên cơ quan cấp phép) về tình hình thu gom, xử lý nước thải, xả nước thải và các vấn đề phát sinh trong quá trình xử lý nước thải; các kết quả quan trắc lưu lượng, chất lượng nước thải và nước nguồn tiếp nhận theo quy định tại Khoản 2 Điều này.

4. Thực hiện các nghĩa vụ theo quy định tại Khoản 2 Điều 38 của Luật tài nguyên nước;

......................................................................................................................................................

Điều 3. (Tên tổ chức/cá nhân được cấp giấy phép) được hưởng các quyền hợp pháp theo quy định tại Khoản 1 Điều 38 của Luật tài nguyên nước và các quyền lợi hợp pháp khác theo quy định của pháp luật.

Điều 4. Giấy phép này có hiệu lực kể từ ngày ký. Chậm nhất chín mươi (90) ngày trước khi giấy phép hết hạn, nếu (Tên tổ chức/cá nhân được cấp giấy phép) còn tiếp tục xả nước thải với các nội dung quy định tại Điều 1 của Giấy phép này thì phải làm thủ tục gia hạn giấy phép theo quy định./.

 

 

Nơi nhận:
- (Tên chủ giấy phép);
- Cục Quản lý tài nguyên nước (trường hợp giấy phép do UBND tỉnh/thành phố cấp);
- Sở TN&MT tỉnh/thành phố… (trường hợp giấy phép do Bộ TN&MT cấp);
- Cục thuế tỉnh/thành phố.........;
-...............................................;
- Lưu: VT, hồ sơ cấp phép, cơ quan trình cấp phép.

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CẤP PHÉP
(ký, ghi họ tên, đóng dấu)

 

Tiếng Việt

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

English

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

Hướng dẫn

Biểu mẫu

Hỏi đáp

Biểu mẫu công vụ

(1) Ghi rõ tên, vị trí hành chính (thôn, ấp/tổ, khu phố; xã/phường, thị trấn; huyện/quận, thị xã, thành phố; tỉnh/thành phố) của sông, suối, kênh, rạch, vùng biển, hồ, đầm, ao nơi nước thải xả vào.

(2) Ghi rõ hệ thống dẫn nước thải sau xử lý đến vị trí xả vào nguồn nước và phương thức xả tại vị trí xả nước thải vào nguồn nước là bơm, tự chảy, xả ngầm, xả mặt, xả ven bờ, xả giữa dòng…

(3) Ghi rõ xả nước thải là liên tục (24h/ngày đêm) hay gián đoạn; chu kỳ xả, thời gian xả trong một chu kỳ; xả theo mùa vụ sản xuất hay theo các thời điểm trong ngày.

(4) Ghi rõ Quy chuẩn Việt Nam về chất lượng nước thải phải đạt, hệ số áp dụng; giới hạn các thông số và nồng độ chất ô nhiễm chính có trong nước thải trước khi xả vào nguồn nước tiếp nhận.

(5) Ghi rõ nội dung quan trắc bao gồm: vị trí, lưu lượng nước thải, thông số quan trắc chất lượng nước thải và chất lượng nước nguồn tiếp nhận; tần suất quan trắc. Trong trường hợp yêu cầu quan trắc nước thải tự động thì ghi rõ vị trí, tọa độ đặt thiết bị quan trắc và thông số quan trắc.

 

Nếu bạn thấy văn bản này có dấu hiệu vi phạm, vui lòng gửi thông báo cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ xem xét và xử lý văn bản này trong thời gian sớm nhất.