GIẤY PHÉP XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC

(Gia hạn/điều chỉnh/cấp lại lần….)

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN CẤP PHÉP

Căn cứ Luật tài nguyên nước số 17/2012/QH13 ngày 21 tháng 6 năm 2012;

Căn cứ Nghị định số 21/2013/NĐ-CP ngày 04 tháng 3 năm 2013 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Tài nguyên và Môi trường (trường hợp cơ quan cấp phép là Bộ Tài nguyên và Môi trường)/Luật Tổ chức Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân ngày 26 tháng 11 năm 2003 (trường hợp cơ quan cấp phép là UBND cấp tỉnh);

Căn cứ Nghị định số 201/2013/NĐ-CP ngày 27 tháng 11 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật tài nguyên nước;

Căn cứ Thông tư số......... ngày..... tháng..... năm..... của Bộ Tài nguyên và Môi trường quy định việc đăng ký khai thác nước dưới đất, mẫu hồ sơ cấp, gia hạn, điều chỉnh, cấp lại giấy phép tài nguyên nước;

Căn cứ…………………………………………………………………………...;

Xét Đơn đề nghị (gia hạn, điều chỉnh/cấp lại) giấy phép xả nước thải vào nguồn nước của (Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép) ngày.. tháng... năm...và hồ sơ kèm theo;

Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý tài nguyên nước (trường hợp cơ quan cấp phép là Bộ Tài nguyên và Môi trường)/Giám đốc Sở Tài nguyên và Môi trường (trường hợp cơ quan cấp phép là UBND cấp tỉnh),

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1: Cho phép (tên tổ chức/cá nhân), địa chỉ tại (đối với tổ chức ghi địa chỉ trụ sở chính theo Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Quyết định thành lập; đối với cá nhân ghi theo địa chỉ hộ khẩu thường trú) được xả nước thải vào nguồn nước với các nội dung chủ yếu sau:

1. Nguồn nước tiếp nhận nước thải: ............................................................................................

2. Vị trí nơi xả nước thải: ..............................................................................................................

- Thôn, ấp/tổ, khu phố..............xã/phường, thị trấn...........huyện/quận, thị xã, thành phố..............tỉnh/thành phố............................................................................................................

- Tọa độ vị trí xả nước thải (theo hệ tọa độ VN 2000, kinh tuyến trục…, múi chiếu….).

3. Phương thức xả nước thải:........................................................................................................

 4. Chế độ xả nước thải:.................................................................................................................

5. Lưu lượng xả nước thải lớn nhất: ……..…… m³/ngày đêm …........ m³/giờ.

6. Chất lượng nước thải: ................................................................................................................

7. Thời hạn của giấy phép là……năm (đối với trường hợp đề nghị gia hạn giấy phép)/ giấy phép có hiệu lực đến ………(đối với trường hợp đề nghị điều chỉnh nội dung/ cấp lại giấy phép).

Điều 2. Các yêu cầu đối với (tổ chức/cá nhân được cấp giấy phép):

1. Tuân thủ các nội dung quy định tại Điều 1 của Giấy phép này;

2. Thực hiện quan trắc nước thải và nước nguồn tiếp nhận:.....................................................

3. Hằng năm (trước 15 tháng 12), tổng hợp báo cáo gửi (tên cơ quan cấp phép) về tình hình thu gom, xử lý nước thải, xả nước thải và các vấn đề phát sinh trong quá trình xử lý nước thải; các kết quả quan trắc lưu lượng, chất lượng nước thải và nước nguồn tiếp nhận theo quy định tại Khoản 2 Điều này.

4. Thực hiện các nghĩa vụ theo quy định tại Khoản 2 Điều 38 của Luật tài nguyên nước.

...........................................................................................................................................................

Điều 3. (Tên tổ chức/cá nhân được cấp giấy phép) được hưởng các quyền hợp pháp theo quy định tại Khoản 1 Điều 38 của Luật tài nguyên nước và các quyền lợi hợp pháp khác theo quy định của pháp luật.

Điều 4. Giấy phép này có hiệu lực từ ngày ký và thay thế Giấy phép xả nước thải vào nguồn nước số … ngày… tháng… năm do (tên cơ quan cấp phép) cấp. Chậm nhất chín mươi (90) ngày trước khi giấy phép hết hạn, nếu (Tên tổ chức/cá nhân được cấp giấy phép) còn tiếp tục xả nước thải với các nội dung quy định tại Điều 1 thì phải làm thủ tục gia hạn giấy phép theo quy định./.