Mẫu 37

(Ban hành kèm theo Thông tư số 27/2014/TT-BTNMT

ngày 30 tháng 5 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường)

(TÊN TỔ CHỨC ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP)

(Trang bìa trong)

BÁO CÁO
HIỆN TRẠNG XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC VÀ TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CÁC QUY ĐỊNH TRONG GIẤY PHÉP

.........................................................................................(1)

(Đối với trường hợp đề nghị gia hạn, điều chỉnh giấy phép xả nước thải vào nguồn nước)

Địa danh, tháng…./năm…..

HƯỚNG DẪN

NỘI DUNG BÁO CÁO HIỆN TRẠNG XẢ NƯỚC THẢI VÀO NGUỒN NƯỚC VÀ TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CÁC QUY ĐỊNH TRONG GIẤY PHÉP

(Đối với trường hợp đề nghị gia hạn, điều chỉnh giấy phép xả nước thải vào nguồn nước)

A. Báo cáo hiện trạng xả nước thải vào nguồn nước và tình hình thực hiện các quy định trong giấy phép

I. Thông tin chung về tổ chức/cá nhân đề nghị gia hạn/điều chỉnh giấy phép

1. Giới thiệu về tổ chức/cá nhân đề nghị gia hạn/điều chỉnh giấy phép (tên, địa chỉ, fax, số giấy phép xả nước thải đã được cấp).

2. Các thay đổi về hoạt động sản xuất, kinh doanh, dịch vụ trong thời gian qua (nếu có).

3. Nhu cầu sử dụng nước và xả nước thải vào nguồn nước.

4. Lý do đề nghị gia hạn/điều chỉnh giấy phép.

5. Nội dung đề nghị điều chỉnh trong giấy phép được cấp (đối với trường hợp đề nghị điều chỉnh giấy phép).

II. Tình hình thu gom, xử lý, xả nước thải vào nguồn nước

1. Trình bày các thay đổi, cải tạo, nâng cấp hệ thống tiêu thoát nước mưa, hệ thống thu gom, xử lý nước thải; công trình xả nước thải trong thời gian qua (nếu có).

2. Đánh giá biến động về lưu lượng, chất lượng nước thải trong thời gian xả nước thải vào nguồn nước theo giấy phép đã được cấp.

3. Kết quả quan trắc lưu lượng, chất lượng nước thải tại thời điểm xin gia hạn/điều chỉnh.

III. Hiện trạng nguồn nước tiếp nhận nước thải

1. Hiện trạng khai thác, sử dụng nước tại khu vực nguồn nước tiếp nhận.

2. Mô tả hiện trạng nguồn nước khu vực tiếp nhận nước thải (màu sắc, mùi, sự phát triển của thủy sinh vật, các hiện tượng bất thường khác) và đánh giá hiện trạng chất lượng nguồn nước.

IV. Tình hình thực hiện các quy định trong giấy phép

1. Tình hình thực hiện việc quan trắc, giám sát lưu lượng, chất lượng nước thải, nước nguồn tiếp nhận, chế độ thông tin báo cáo theo quy định trong giấy phép xả nước thải được cấp.

2. Kết quả thanh tra, kiểm tra của các cơ quan quản lý nhà nước có liên quan đến hoạt động xả nước thải.

3. Báo cáo các sự cố, biện pháp, kết quả khắc phục sự cố về xử lý và xả nước thải trong thời gian qua (nếu có).

B. Đề án xả nước thải (bổ sung thêm nội dung đề án xả nước thải đối với trường hợp có điều chỉnh quy mô, phương thức, chế độ xả nước thải, quy trình vận hành)

I. Nội dung đề nghị điều chỉnh

1. Điều chỉnh quy mô xả nước thải: nêu rõ lưu lượng xả trung bình, lưu lượng xả lớn nhất (đơn vị m³/ngày đêm và m³/h).

2. Điều chỉnh chế độ xả nước thải: nêu rõ việc xả nước thải là liên tục (24h/ngày đêm) hay gián đoạn; chu kỳ xả, thời gian xả trong một chu kỳ; xả theo mùa vụ sản xuất hay theo các thời điểm trong ngày.

3. Điều chỉnh phương thức xả nước thải: nêu rõ là bơm, tự chảy, xả ngầm, xả mặt, xả ven bờ, xả giữa sông suối, hồ, ao....

4. Điều chỉnh quy trình vận hành hệ thống xử lý nước thải: trình bày quy trình vận hành và nêu rõ những thay đổi trong quy trình vận hành.

II. Phương án thay đổi hệ thống thu gom, xử lý, xả nước thải (nếu có)

1. Trình bày hệ thống thu gom, xử lý, xả nước thải và các hạng mục công trình thay đổi trong hệ thống.

2. Trình bày sơ đồ hệ thống thu gom, xử lý, xả nước thải.

III. Đánh giá tác động của việc xả nước thải đến nguồn nước

- Tác động đến chất lượng nguồn nước, chế độ thủy văn.

- Tác động đến hệ sinh thái thủy sinh.

---------------------------------------

Phụ lục kèm theo Báo cáo:

1. Kết quả phân tích chất lượng nguồn nước nơi tiếp nhận nước thải, chất lượng nước thải trước và sau xử lý (thời điểm lấy mẫu phân tích chất lượng nước không quá 03 tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ), kèm theo sơ đồ vị trí lấy mẫu, và mô tả thời điểm lấy mẫu ngoài hiện trường (thời tiết, hiện trạng các nguồn thải có liên quan đến vị trí lấy mẫu).

(Các thông số phân tích nước nguồn tiếp nhận theo Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia hiện hành về chất lượng nước mặt, nước biển ven bờ; các thông số phân tích chất lượng nước thải là các thông số được quy định trong giấy phép đã được cấp).

2. Số liệu quan trắc, giám sát lưu lượng, chất lượng nước thải, nước nguồn tiếp nhận.

3. Văn bản quy định vùng bảo hộ vệ sinh; mục đích sử dụng nguồn nước do cơ quan có thẩm quyền quy định tại khu vực nguồn nước tiếp nhận nước thải (nếu có).

4. Các văn bản về kết quả thanh tra, kiểm tra có liên quan đến hoạt động xả nước thải (nếu có).

5. Quy trình vận hành hệ thống xử lý nước thải (đối với trường hợp điều chỉnh giấy phép).