Mẫu số: 62 BH theo TT số 61/2017/TT-BCA ngày 14/12/2017
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------------
BIÊN BẢN
Giao người thân thích của người bị tạm giữ, tạm giam
cho chính quyền xã, phường, thị trấn chăm nom
Hồi ........... giờ ........... ngày ........... tháng .......... năm ........................... tại....................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Chúng tôi gồm:
Ông/bà: ............................................ ........................................................................................................................................................................
thuộc Cơ quan. ............................................................................................................................................................................
Ông/bà: ............................................. .......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Ông/bà: ...........................................................................................................................................................................................
đại diện chính quyền xã/phường/thị trấn....................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Ông/bà ............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................. là người chứng kiến.
Căn cứ Quyết định/Lệnh(1) .................................................. số:....................... ngày .......... tháng ......... năm........... của Cơ quan ............................................................................................................................................................................................ đối với:
Họ tên: ........................................................................................................................................................... Giới tính: ..................................
Tên gọi khác: ............................................................................................................................................................................
Sinh ngày ............ tháng ............ năm .................... tại: .............................................................................................................
Quốc tịch: ................................................; Dân tộc: ......................................................; Tôn giáo: ..............................................
Nghề nghiệp: ...............................................................................................................................................................................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu:
cấp ngày............ tháng ............ năm ................... Nơi cấp:
Nơi cư trú: .....................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................
là người chăm sóc cho:
Họ tên(2): ...................................................................................................................................................... Giới tính: ..................................
Sinh ngày ............ tháng ............ năm ................... tại: .............................................................................................................
Quốc tịch: ................................................; Dân tộc: ......................................................; Tôn giáo: ..............................................
Tình trạng sức khỏe(3): .......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu:
cấp ngày............ tháng ............ năm ................... Nơi cấp: ..................................................................................
Nơi cư trú: ..................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................
Quan hệ với người bị tạm giữ, tạm giam(4): ..........................................................................................
Căn cứ Điều 120 Bộ luật Tố tụng hình sự, tiến hành lập biên bản giao(2) ............
.............................................................................................................................................. cho(5): ...................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
có trách nhiệm chăm nom trong thời gian(6)................................................................................................................................ bị tạm giữ/tạm giam tại ...........................................................................................................................................
Việc giao người thân tích của người bị tạm giữ/tạm giam cho chính quyền xã, phường, thị trấn chăm nom thúc hồi ............. giờ ............. ngày ............. tháng .............. năm ..................................
Biên bản này đã đọc cho những người có tên trên nghe, công nhận đúng và cùng ký tên xác nhận dưới đây.
|
ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN (Ký tên, đóng dấu) |
ĐIỀU TRA VIÊN |
|
NGƯỜI CHỨNG KIẾN |
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN |
 |
(1) Quyết định tạm giữ/Lệnh tạm giam;
(2) Ghi rõ họ tên của người thân thích của người bị tạm giữ, tạm giam;
(3) Ghi rõ tình trạng sức khỏe là người tàn tật, người già yếu, người có nhược điểm về tâm thần không có người chăm sóc;
(4) Ghi rõ quan hệ là ông, bà/cha, mẹ/vợ, chồng/con đẻ, con nuôi… của người bị tạm giữ, tạm giam;
(5) Ghi rõ chính quyền xã/phường/thị trấn nơi người thân thích của người bị tạm giữ, tạm giam cư trú;
(6) Ghi rõ họ tên người bị tạm giữ, tạm giam.
