GIẤY CHỨNG NHẬN BỆNH TẬT

…………………………………………………………………chứng nhận:

Ông (bà): .........................................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ………. Nam/Nữ: ............................................................................

Nguyên quán: ..................................................................................................................................

Trú quán: .........................................................................................................................................

Nhập ngũ ngày ... tháng ... năm ...

Cấp bậc, chức vụ hiện nay: ...........................................................................................................

Cơ quan, đơn vị đang công tác: ....................................................................................................

Bị bệnh ngày ... tháng ... năm ……

Trường hợp bị bệnh: ......................................................................................................................

Đã điều trị tại: ………………………………………………………………… từ ngày ... tháng ... năm ...

Ra viện lần cuối ngày ... tháng ... năm ...

Tình trạng bệnh tật:

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Căn cứ vào hồ sơ, lý lịch đang quản lý tại cơ quan, đơn vị, ông (bà): ……………………………. có thời gian phục vụ trong quân đội, công an là ………… năm …….. tháng, trong đó có …….. năm…. tháng phục vụ tại địa bàn có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn./.