Hội đồng giám định Y khoa ..........................................................................................................
Họp ngày ...tháng....năm... tại ……………………………………………. để giám định thương tật đối với ông (bà): ………………………………..
Sinh ngày ... tháng ... năm …………… Nam/Nữ: …………………….
Nguyên quán: ..................................................................................................................................
Trú quán: .........................................................................................................................................
Cấp bậc: ………………………………….. Chức vụ ...............................................................
Đơn vị đang công tác: ....................................................................................................................
Ngày nhập ngũ: ..............................................................................................................................
Theo giấy chứng nhận bệnh tật số: ngày ... tháng ... năm ... của ……….
Theo giấy giới thiệu số ngày ... tháng ... năm ... của
Tình trạng bệnh tật:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
KẾT QUẢ KHÁM
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
KẾT LUẬN:
Theo tiêu chuẩn bệnh tật quy định tại Thông tư số ………………………………… ngày ... tháng ... năm ... của ……………
Ông (bà) ………………………………………………..……. bị suy giảm khả năng lao động do bệnh tật là: ……………………..%. (Bằng chữ: ……………………………………………………..)./.
|
ỦY VIÊN |
ỦY VIÊN THƯỜNG TRỰC |
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG |
