Mẫu BB4

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

…., ngày … tháng … năm .....

BIÊN BẢN

Đề nghị xác nhận bệnh binh

Hôm nay, ngày ... tháng ... năm ... đại diện Đảng ủy, Ủy ban nhân dân, các tổ chức đoàn thể và nhân dân xã, phường: ………………………………..

Bao gồm (ghi rõ họ tên và chức danh):

1 ........................................................................................................................................................

2 ........................................................................................................................................................

Đã họp để xem xét đề nghị hưởng chế độ bệnh binh do bệnh cũ tái phát của ông (bà): ……………

Sinh ngày ... tháng ... năm ……… Nam/Nữ: ………………….

Nguyên quán: ....................................................................................................................................

Trú quán: ...........................................................................................................................................

Nguyên là quân nhân hoặc công an: .................................................................................................

Tình trạng bệnh tật hiện nay: ............................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Lý do mắc bệnh: ...............................................................................................................................

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét xác nhận và giải quyết chế độ bệnh binh đối với ông (bà):