Mẫu số: 160     BH theo TT số 61/2017/TT-BCA ngày 14/12/2017

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH CHẤT MA TÚY

 

Vụ (1)   ...........................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

 

Ngày......... tháng........ năm................, Cơ quan giám định.............................................................................

đã nhận được (2) ..........................................................................................................................................................số:.......

ngày......... tháng ......... năm................. của.............................................................................................................................

Từ.......giờ...........ngày........ tháng ........ năm.............  đến .......giờ........... ngày....... tháng ....... năm.....

Tại: ....................................................................................................................................................................................................

Chúng tôi gồm (3):

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

Tiến hành giám định theo yêu cầu trong Quyết định trưng cầu giám định/Yêu cầu giám định trên, kết quả như sau:

I. TÌNH TRẠNG ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH

1. Tình trạng đối tượng giám định (4)

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

 

 
 
 

(1) Ghi rõ tên vụ việc, thời gian, địa điểm xảy ra theo Quyết định trưng cầu giám định;

(2) Ghi rõ Quyết định trưng cầu giám định, giám định bổ sung, giám định lại hoặc yêu cầu giám định;

(3) Ghi rõ cấp bậc, họ tên, lĩnh vực giám định được bổ nhiệm, số thẻ đối với giám định viên; cấp bậc, họ tên đối với trợ lý giám định;

(4) Ghi rõ tình trạng niêm phong, cách đóng gói, bảo quản, tên, số lượng, chất lượng của từng đối tượng giám định.

2. Tình trạng mẫu so sánh (5)

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

II. YÊU CẦU GIÁM ĐỊNH (6)

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

III. PHƯƠNG PHÁP GIÁM ĐỊNH, KẾT QUẢ, NHẬN XÉT VÀ ĐÁNH GIÁ(7)

1. Phản ứng mẫu

- Xử lý mẫu.......................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

- Kết quả:

Mu

Thuốc

 

 

 

 

Dragendorff

 

 

 

 

Marquis

 

 

 

 

Simon

 

 

 

 

Fast blueB

 

 

 

 

Zimmerman

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kết luận

 

 

 

 

          2. Sắc lý lớp mỏng

- Xử lý mẫu: ....................................................................................................................................................................                

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

 
 
 

(5) Ghi rõ tình trạng niêm phong, cách đóng gói bảo quản, tên, số lượng, chất lượng của từng mẫu so sánh;

(6) Ghi rõ các câu hỏi, yêu cầu giám định;

(7) Trình bày lần lượt các phương pháp được áp dụng trong quá trình giám định, kết quả nhận xét và đánh giá.

- Điều kiện sắc ký: .....................................................................................................................................................

+ Bản mỏng: ...................................................................................................................................................................

+ Hệ dung môi triển khai: .....................................................................................................................................

l. Ety axetat/MeOH/NH4                    (85/10/5)      2. MeOH/NH4              (100/1,5)

3. Axeton/Toluen/MeOH/NH4 (45/45/73)             4. Clorofoc/MeOH        (9/1)

5.................................................................................................          6............................................................................

- Kết quả:

Tên mẫu

H dung môi.............................................

TT hiện màu..............................................

Hệ dung môi..............................................

TT hiện màu...............................................

Kết quả

Màu sắc vết

Rt thử/Rt chuẩn

Màu sắc vết

Rt thử/Rt chuẩn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Sc ký khí

- Xử lý mẫu: ....................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

- Mu chuẩn so sánh
Điều kiện sắc ký

+ Thiết bị (ghi tên thiết bị, model)......................................................... Tình trạng.............................................

+ Lượng bơm mẫu:............................. µl. Kiểu chia dòng.......................................... Tỷ lệ ...............................            

+ Nhiệu độ buồng bơm mẫu ............................................................................................................................................

+ Cột sắc ký............................................ Khí mang..................................... Tốc độ dòng..........................................

+ Chương trình nhiệt độ lò ...............................................................................................................................................

Detector .........................................................................................................................................................................................

- Kết quả

Thời gian lưu (phút)

Mảnh m/z cơ bản MS

(Tỷ lệ) diện
tích/chiều cao pic

Định lượng %

Chuẩn

Thử

Chuẩn

Thử

Chuẩn

Thử

Chuẩn

Thử

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Các phương pháp khác (8)

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

(8) Ghi rõ xử lý mẫu, mẫu chuẩn, thiết bị, tên, điều kiện, kết quả, kết luận.

IV. KẾT LUẬN GIÁM ĐỊNH (9)

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

V. XỬ LÝ ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH CÒN LẠI SAU GIÁM ĐỊNH

Đối tượng gửi
giám định

Khối lượng mẫu

Ngày lưu

Người lưu giữ
mẫu

Nhận

Hoàn trả

Lưu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Lưu đối tượng giám định (10)

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

2. Hoàn trả đối tượng giám định (11)

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

Biên bản lập xong hồi ............giờ.................. ngày............ tháng ............năm...........................................

Giám định viên và trợ lý giám định có tên trên đã đọc lại và ký tên xác nhận dưới đây.

 

TRỢ LÝ GIÁM ĐỊNH

(Ký, ghi rõ họ tên)

GIÁM ĐỊNH VIÊN

(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

 

 

 

 

 

 
 
 

(9) Ghi rõ kết luận theo nội dung trưng cầu/yêu cầu giám định;

(10) Ghi rõ tên, số lượng, chất lượng, cách đóng gói, niêm phong của từng đối tượng còn lại sau giám định; địa điểm lưu giữ;

(11) Ghi rõ họ tên, số lượng, chất lượng, cách đóng gói, niêm phong và bảo quản của từng đối tượng còn lại sau giám định; địa điểm hoàn trả.

Tiếng Việt

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

English

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

Hướng dẫn

Biểu mẫu

Hỏi đáp

Biểu mẫu công vụ

Nếu bạn thấy văn bản này có dấu hiệu vi phạm, vui lòng gửi thông báo cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ xem xét và xử lý văn bản này trong thời gian sớm nhất.