Mẫu số: 118BH theo TT số 61/2017/TT-BCA ngày 14/12/2017
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN KHÁM XÉT
Hồi...........giờ...........ngày ...........tháng..........năm .................. tại .........................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Tôi:....................................................... ...........................................................................................................Điều tra viên
thuộc Cơ quan ................................................................................................. chủ trì thi hành Lệnh khám xét,
cùng với ông/bà: .......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Ông/bà: ...........................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................đại diện chính quyền/cơ quan/tổ chức chứng kiến.
Ông/bà: ...........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................... là người chứng kiến.
Ông/bà(1): .......................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Ông/bà: ...........................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Căn cứ các điều 178, 192, 193, 194 và 195 Bộ luật Tố tụng hình sự, tiến hành lập biên bản khám xét như sau:
Thi hành Lệnh khám xét ............................................ số: .................ngày .............tháng .............năm ......................
của Cơ quan..................................................................................................................................................................................
về việc(2):.................................................................................................................................................................... đối với:
Họ tên: ........................................................................................................................................................... Giới tính:.......
Tên gọi khác:.................................................................................................................................................................................................................
Sinh ngày.............tháng...........năm..................tại: ..............................................................................................................
Quốc tịch:...............................................; Dân tộc:...................................................; Tôn giáo:...................... ..............
Nghề nghiệp: .............................................................................................................................................................................................. .........................
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu:...................................................................................................................................
cấp ngày............tháng...........năm ........................Nơi cấp:.................................................................................. .......................
Nơi cư trú: ............................................................................................................................................................ ........................
............................................................................................................................................................................................................... .................
Tôi đã đọc Lệnh khám xét, giải thích cho những người có tên trên nghe. Những người có tên trên đã chứng kiến việc khám xét. Khi tiến hành khám xét, chúng tôi đã tạm giữ những đồ vật, tài liệu sau đây có liên quan đến vụ án(3):
..................................................................................................... ..........................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................... ..................................................................
......................................................................................................................................................... ..................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Ngoài những đồ vật, tài liệu trên, chúng tôi không thu giữ đồ vật, tài liệu nào khác.
Ông/bà:...................................................................................................................................... .........................................................
đã kiểm tra lại đồ vật, tài sản thấy không bị hư hỏng, mất mát gì.
Việc khám xét kết thúc hồi ........... giờ ....................... ngày ...........tháng ..... .......năm .............................................
Biên bản này đã đọc cho những người có tên trên nghe, công nhận đúng và cùng ký tên xác nhận dưới đây.
Biên bản này được lập thành bốn bản, một bản giao cho ông/bà..............................................
.....................................................; một bản gửi cho Viện kiểm sát.............................................................................. ;
một bản giao cho cơ quan quản lý đồ vật, tài liệu bị tạm giữ; một bản đưa vào hồ sơ vụ án.
NGƯỜI BỊ KHÁM XÉT (Nếu có) |
ĐIỀU TRA VIÊN |
NGƯỜI CHỨNG KIẾN |
ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG (Đại diện cơ quan/tổ chức) |
ĐẠI DIỆN GIA ĐÌNH (Nếu có) |
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN |
(1) Ghi rõ họ tên, chỗ ở của người từ đủ 18 tuổi trở lên;
(2) Khám xét người, chỗ ở, nơi làm việc, địa điểm, phương tiện; Khám xét thư tín, điện tín, bưu kiện, bưu phẩm, dữ liệu điện tử (khoản 1, 2 Điều 192 BLTTHS);
(3) Ghi rõ tên, số lượng, tình trạng, đặc điểm của đồ vật, tài liệu và nơi phát hiện; nếu là giấy tờ, tài liệu phải yêu cầu người bị khám xét hoặc đại diện gia đình ký tên xác nhận vào từng trang; nếu là đồ vật, tài liệu cần niêm phong thì phải niêm phong tại chỗ và ghi vào biên bản; nếu là phương tiện điện tử, dữ liệu điện tử không thể thu giữ được thì sao lưu vào phương tiện lưu trữ và thu giữ như đối với vật chứng; nếu tạm giữ nhiều đồ vật, tài liệu thì dùng bản thống kê các đồ vật, tài liệu khám thấy; nếu không thu giữ đồ vật, tài liệu gì thì phải ghi rõ vào biên bản.