BIÊN BẢN LẤY MẪU THÍ NGHIỆM BÊ TÔNG

(Số:……..)

Công trình: ................................................................................................................................

Địa điểm:.....................................................................................................................................

1.             Thời gian lấy mẫu:

-          Bắt đầu: ……. giờ ……. phút, ngày…….tháng……. năm…….

-          Kết thúc: ……. giờ ……. phút, ngày…….tháng……. năm…….

2.             Thành phần tham gia nghiệm thu 

2.1.     Đại diện đơn vị tư vấn giám sát: ..............................................................................

-          Ông/bà: ……………………. Chức vụ: .....................................................................

-          Ông/bà: ……………………. Chức vụ: .....................................................................

2.2.     Đại diện đơn vị thi công: ............................................................................................

-         Ông/bà: ……………………. Chức vụ: ......................................................................

-         Ông/bà: ……………………. Chức vụ: ......................................................................

2.3     Đại diện đơn vị cung cấp bê tông:  ............................................................................

-         Ông/bà: ……………………. Chức vụ: ......................................................................

2.4.    Đại diện chủ đầu tư:  ....................................................................................................

-         Ông/bà: ……………………. Chức vụ: ......................................................................

3.             Cùng nhau giám sát lấy mẫu:

4.                 Đánh giá:

......................................................................................................................................................