Mẫu số: 123BH theo TT số 61/2017/TT-BCA ngày 14/12/2017
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN
THU GIỮ THƯ TÍN, ĐIỆN TÍN, BƯU KIỆN, BƯU PHẨM
Hồi ........... giờ..............ngày ...........tháng .......... năm .................. tại............. .........................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Chúng tôi gồm:
Ông/bà: ............................................................................................... ...................................................................................Điều tra viên
thuộc Cơ quan ..................................................................................................................................... ............................................................
Ông/bà: ...........................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Ông/bà: ...........................................................................................................................................................................................
đại diện cơ quan/tổ chức…............................................................................................................................................... chứng kiến.
Căn cứ Điều 178 và Điều 197 Bộ luật Tố tụng hình sự, thi hành Lệnh thu giữ(1) ..........
thư tín, điện tín, bưu kiện, bưu phẩm số:..................................ngày ......... tháng ........ năm........................
của............................................................................................................................................ ...........................................................
tại(2) ...................................................................................................................................................................................................
đối với(3)...................................................................................................................................................................................... đề tên:
Người gửi: .....................................................................................................................................................................................
Địa chỉ: ...........................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Người nhận: ........................... ......................................................................................................................................................
Địa chỉ: ...........................................................................................................................................................................................
............................................................. ..................................................................................................................................................
Sau khi xác định(3) ......................................................................................................................................................
đề tên, địa chỉ nêu trên, chúng tôi đã tiến hành thu giữ gồm(4):
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
(1) Ghi rõ Lệnh thu giữ khẩn cấp hoặc Lệnh thu giữ thư tín, điện tín, bưu kiện, bưu phẩm;
(2) Ghi rõ tên cơ quan, tổ chức bưu chính viễn thông;
(3) Ghi rõ: Thư tín, điện tín, bưu kiện hoặc bưu phẩm;
(4) Ghi rõ tên, số lượng, đặc điểm, tình trạng thư tín, điện tín, bưu kiện, bưu phẩm.
.......................... .....................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Việc thu giữ (3)...................................................................................................... kết thúc hồi ................ giờ...
ngày .........tháng .........năm.............. Biên bản này đã đọc cho những người có tên trên nghe, công nhận đúng và cùng ký tên xác nhận dưới đây.
Biên bản này lập thành bốn bản, một bản giao cho ông/bà: .........................................................
là người đại diện(2)......................................................................................................................................................, một bản gửi cho Viện kiểm sát .................................................................................................................., hai bản đưa vào hồ sơ vụ án.
ĐẠI DIỆN CƠ QUAN/TỔ CHỨC BƯU CHÍNH, VIỄN THÔNG (Ký tên, đóng dấu) |
ĐIỀU TRA VIÊN |
NGƯỜI CHỨNG KIẾN |
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN |