Mẫu BM1 ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho Bà mẹ Việt Nam anh hùng

Họ và tên: ...................................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ...

Nguyên quán: .............................................................................................................................

Trú quán: ....................................................................................................................................

Được phong tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước Bà mẹ Việt Nam anh hùng theo Quyết định số ngày ... tháng ... năm ... của Chủ tịch nước./.