Mẫu CC1-Kèm theo Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH có hiệu lực ngày 01/07/2013
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
Dành cho người có công giúp đỡ cách mạng
Họ và tên: ............................................................................................................................
Sinh ngày ... tháng ... năm ……………….. Nam/Nữ: ....................................................
Nguyên quán: .....................................................................................................................
Trú quán: .............................................................................................................................
Đã được Nhà nước tặng (*): ..............................................................................................
Theo Quyết định số ………… ngày ... tháng ... năm ... của .........................................
Hoàn cảnh hiện tại (Nếu sống cô đơn không nơi nương tựa thì ghi rõ):
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.... ngày... tháng... năm... XÁC NHẬN CỦA XÃ, PHƯỜNG ……………………. TM. UBND |
.... ngày ... tháng ... năm ... |
Ghi chú:
(*) Ghi rõ hình thức đã được khen thưởng: Huân chương, Huy chương....