Mẫu CC1-Kèm theo Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH có hiệu lực ngày 01/07/2013

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------- 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dành cho người có công giúp đỡ cách mạng

Họ và tên: ............................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ……………….. Nam/Nữ: ....................................................

Nguyên quán: .....................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Đã được Nhà nước tặng (*): ..............................................................................................

Theo Quyết định số ………… ngày ... tháng ... năm ... của .........................................

Hoàn cảnh hiện tại (Nếu sống cô đơn không nơi nương tựa thì ghi rõ):

 ..............................................................................................................................................

 ..............................................................................................................................................

Ghi chú:

(*) Ghi rõ hình thức đã được khen thưởng: Huân chương, Huy chương....