Mẫu HK03 PHIẾU XÁC MINH HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU ban hành
theo TT số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 

PHIẾU XÁC MINH HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU

Kính gửi: …………………………………

Đề nghị xác minh trường hợp:

1. Họ và tên (1):................................................................................................................................

2. Họ và tên gọi khác (nếu có):.....................................................................................................

3. Ngày, tháng, năm sinh:…......../......…/…............ 4. Giới tính:...............................................

5. Nơi sinh:.......................................................................................................................................

6. Nguyên quán:..............................................................................................................................

7. Dân tộc: .......................... 8. Tôn giáo:……………. 9. Quốc tịch:.........................................

10. CMND số:………....................…………… 11. Hộ chiếu số:..............................................

12. Họ tên cha: ………..........................……. 13. Họ tên mẹ:....................................................

14. Họ và tên chủ hộ:…….........................………………..........................................................

15. Quan hệ với chủ hộ:.................................................................................................................

16. Nơi thường trú:..........................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

17. Địa chỉ chỗ ở hiện nay:............................................................................................................

...........................................................................................................................................................

18. Nghề nghiệp, nơi làm việc:.....................................................................................................

...........................................................................................................................................................

NỘI DUNG XÁC MINH (2)

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Kết quả xác minh xin gửi về  …………….. trước ngày……tháng…...m ...........................

 


CÁN BỘ LẬP PHIẾU
(Ký, ghi rõ họ tên)

………., ngày…..tháng….năm…..
TRƯỞNG CÔNG AN..............
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

……………………….

……………………….

TRẢ LỜI XÁC MINH

 

1.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  Kết quả xác minh (3): ..............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

2.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  Nhận xét và đề xuất:...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

 


CÁN BỘ LẬP PHIẾU
(Ký, ghi rõ họ tên)

………, ngày….tháng….năm….
TRƯỞNG CÔNG AN…………….
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

 

 

 

 

 

____________

(1) Viết chữ in hoa đdấu

(2) Ghi tóm tắt, rõ nội dung cần xác minh và thông tin về các nhân khẩu kèm theo (nếu có).

(3) Trả lời theo các nội dung yêu cầu xác minh. Trường hợp không có đối tượng xác minh hoặc thông tin về đối tượng xác minh không chính xác cũng phải trả lời.

 

Tiếng Việt

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

English

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

Hướng dẫn

Biểu mẫu

Hỏi đáp

Biểu mẫu công vụ

Nếu bạn thấy văn bản này có dấu hiệu vi phạm, vui lòng gửi thông báo cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ xem xét và xử lý văn bản này trong thời gian sớm nhất.