Mẫu HK05 PHIẾU KHAI BÁO TẠM VẮNG ban hành theo TT số 36/2014/TT-BCA ngày 09/9/2014 |
||
……………… ……………… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số:……./TV |
|
|
1. Họ và tên (1):................................................................................................................................
2. Ngày, tháng, năm sinh: ….../...…/…......... 3. Giới tính:……… ...........................................
4. Quốc tịch:....................................................................................................................................
5. CMND số:……………………….. 6. Hộ chiếu số:................................................................
7. Nơi thường trú/ tạm trú (2):.........................................................................................................
...........................................................................................................................................................
8. Tạm vắng từ ngày, tháng, năm: …/…/… đến ngày …/…/…
9. Lý do tạm vắng và nơi đến (3):..................................................................................................
...........................................................................................................................................................
……., ngày … tháng … năm …. |
……., ngày … tháng … năm …. |
____________
(1) Viết chữ in hoa đủ dấu. (2) Nếu ghi nơi thường trú thì gạch nơi tạm trú và ngược lại (3) Ghi rõ số nhà, đường phố, tổ, thôn, xóm, làng, ấp, bản, buôn, phum, sóc; xã/phường/ thị trấn; quận/huyện; tỉnh/thành phố.