Mẫu HS1- Kèm theo Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH có hiệu lực ngày 01/07/2013
|
………..…. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số hồ sơ: …../………
Họ và tên: …………………………… Bí danh .............................................................
Sinh ngày ... tháng ... năm ………………… Nam/Nữ: ..................................................
Nguyên quán: .....................................................................................................................
Trú quán (khi nhập ngũ hoặc tham gia CM): .................................................................
Nhập ngũ, tham gia cách mạng ngày ... tháng ... năm ....................................................
Hy sinh ngày ... tháng ... năm ............................................................................................
Cấp bậc: …………………………………Chức vụ: ......................................................
Đơn vị khi hy sinh: ............................................................................................................
Nơi hy sinh: ........................................................................................................................
Trường hợp hy sinh: ..........................................................................................................
Giấy báo tử số: …………………. ngày ... tháng ... năm ... của ....................................
Số Bằng TQGC:....Quyết định cấp bằng số: ……………. ngày ... tháng ... năm ...
Thuộc đối tượng (QN, TNXP, CNVC, đối tượng khác): ...............................................
Mộ an táng (Nghĩa trang/Gia đình quản lý/Không có thông tin): ...............................
THÂN NHÂN CHỦ YẾU CỦA LIỆT SĨ
|
Số TT |
Họ và tên |
Năm sinh |
Quan hệ với liệt sĩ |
Chỗ ở hiện nay |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người được ủy quyền thờ cúng liệt sĩ:
Họ và tên: ............................................................................................................................
Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………. Nam/Nữ:.............................................
Mối quan hệ với liệt sĩ: .....................................................................................................
Trú quán:..............................................................................................................................
Hồ sơ được lưu tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh ...................................
|
|
…., ngày … tháng …. năm .... |
