|
………..…. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số hồ sơ: …../………
BẢN TRÍCH LỤC HỒ SƠ THƯƠNG BINH
Họ và tên: ...................................................................................................................................
Sinh ngày ... tháng... năm ………….. Nam/Nữ: .....................................................................
Nguyên quán: .............................................................................................................................
Trú quán: ....................................................................................................................................
Chỗ ở hiện nay: .........................................................................................................................
Nhập ngũ, tham gia công tác ngày ... tháng ... năm ...
Cơ quan, đơn vị: ........................................................................................................................
Bị thương ngày ... tháng ... năm ...
Cấp bậc, chức vụ khi bị thương: .............................................................................................
Cơ quan, đơn vị khi bị thương: ................................................................................................
Nơi bị thương: ............................................................................................................................
Loại đối tượng QN, TNXP, CNVC, đối tượng khác: .............................................................
Trường hợp bị thương: ..............................................................................................................
Giấy chứng nhận bị thương số ……….. ngày ... tháng ... năm ... của .................................
Tình trạng thương tật: ...............................................................................................................
Biên bản giám định thương tật số: …………………… ngày ... tháng ... năm ... của Hội đồng giám định y khoa: ...............................................................................................................................
Tỷ lệ thương tật: ………………………… (Ghi rõ vĩnh viễn hoặc tạm thời).
Quyết định cấp giấy chứng nhận và trợ cấp số: ……………….. ngày ... tháng ... năm ... của …….. ………………………. được xác nhận là: ..............................................................................
Hưởng trợ cấp từ ngày ... tháng ... năm ...
Mức trợ cấp: hàng tháng …………………………………. Một lần:..................................
Khám lại thương tật ngày ... tháng ... năm ... tại Hội đồng GĐYK ......................................
Kết luận tỷ lệ thương tật: ..........................................................................................................
Phụ cấp khác (nếu có): .............................................................................................................
Các chế độ khác đang hưởng:...................................................................................................
Hồ sơ được lưu tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh ..........................................
|
|
…., ngày … tháng …. năm ......... |
