Mẫu HS3 Kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ ….
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

Số hồ sơ: ……./……

BẢN TRÍCH LỤC HỒ SƠ BỆNH BINH

Họ và tên: .................................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm …………….. Nam/nữ: ..............................................................

Nguyên quán: ..........................................................................................................................

Trú quán: ..................................................................................................................................

Nhập ngũ ngày ... tháng ... năm ... Đơn vị: ...........................................................................

Xuất ngũ ngày ... tháng ... năm ... Đơn vị: ............................................................................

Cấp bậc, chức vụ khi xuất ngũ: ............................................................................................

Có thời gian công tác liên tục trong quân đội, công an: ……… năm ………… tháng

Thời gian ở chiến trường: ………………. năm .........................................................  tháng

Thời gian ở vùng đặc biệt khó khăn gian khổ: ……….. năm  .................................  tháng

Bị bệnh từ ngày ... tháng ... năm ... đã điều trị tại …………….. từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ...

Giấy chứng nhận bệnh binh số: ……… ngày ... tháng ... năm ... của...............................

Biên bản giám định y khoa số: ………… ngày ... tháng ... năm ... của ...........................

Tình trạng bệnh tật: ................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do bệnh tật ……………%.

Quyết định cấp giấy chứng nhận và trợ cấp số: ………. ngày ... tháng ... năm ... của …

....................................................................................................................................................  

Trợ cấp được hưởng từ ngày ... tháng ... năm ...

Mức trợ cấp hàng tháng: ........................................................................................................

Phụ cấp khác (nếu có): ..........................................................................................................

Chế độ khác đang hưởng: ..................................................................................................... .

Hồ sơ được lưu tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh ........................................

 

 

…., ngày … tháng …. năm....
GIÁM ĐỐC
(Chữ ký, dấu)
Họ và tên

 

Tiếng Việt

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

English

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

Hướng dẫn

Biểu mẫu

Hỏi đáp

Biểu mẫu công vụ

Nếu bạn thấy văn bản này có dấu hiệu vi phạm, vui lòng gửi thông báo cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ xem xét và xử lý văn bản này trong thời gian sớm nhất.