|
………..…. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số hồ sơ: …../………
BẢN TRÍCH LỤC HỒ SƠ NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN BỊ NHIỄM CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
1. Người hoạt động kháng chiến
Họ và tên: ........................................................................................................................................
Sinh ngày ... tháng ... năm ………………….. Nam/nữ: ............................................................
Nguyên quán: .................................................................................................................................
Trú quán: .........................................................................................................................................
Nhập ngũ/tham gia kháng chiến ngày ... tháng ... năm ...
Giấy tờ chứng minh có thời gian hoạt động ở chiến trường: ...................................................
Cơ quan/Đơn vị: .............................................................................................................................
Tình trạng bệnh tật theo hồ sơ (*):
...........................................................................................................................................................
Biên bản giám định y khoa số: ………………..ngày ... tháng ... năm ... của ....
Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do nhiễm CĐHH: ....................................................
Giấy chứng nhận bị nhiễm CĐHH số: .......................... ngày ... tháng ... năm ... của...
Trợ cấp đối với ông (bà) ..................................................... . từ ngày ... tháng ... năm ...
Trợ cấp, phụ cấp khác (nếu có): ......................................................................................
Chế độ khác đang hưởng: .................................................................................................
2. Con đẻ của người tham gia kháng chiến
|
TT |
Họ và tên |
Năm sinh |
Tình trạng dị dạng, dị tật |
Tỉ lệ suy giảm KNLĐ do ảnh hưởng CĐHH |
Thời điểm hưởng trợ cấp hàng tháng |
Thời điểm hưởng BHYT |
Ghi chú |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hồ sơ được lưu tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ...........................................
|
|
…., ngày tháng năm
|
Ghi chú: Ghi rõ vô sinh; không có vợ hoặc chồng; đã có con trước khi tham gia kháng chiến sau khi về địa phương không sinh con được; sinh con bị dị dạng, dị tật; mắc bệnh liên quan đến nhiễm chất độc hóa học...
