Mẫu HS5 ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐÍNH CHÍNH THÔNG TIN TRONG HỒ SƠ

……………………(1)………………..

Kính gửi: ……………………(2)…………………………

Họ và tên: ........................................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm …………………….. Nam/nữ: ........................................................

Nguyên quán: .................................................................................................................................

Trú quán: .........................................................................................................................................

Thuộc diện người có công: ...................................................................................................... (3)

Thông tin ghi trong hồ sơ: .............................................................................................................

Thông tin đề nghị đính chính:.......................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Các giấy tờ kèm theo có liên quan đến việc đính chính thông tin: ........................................

......................................................................................................................................................... /.

Ghi chú:

(1) Tên hồ sơ.

(2) Cơ quan đang trực tiếp thực hiện chế độ chính sách.

(3) Trường hợp không phải là người có công phải ghi rõ mối quan hệ với người có công.