(Kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Dùng cho người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế
Họ và tên: .........................................................................................................................................
Sinh ngày ... tháng... năm ………………... Nam/Nữ: .....................................................................
Nguyên quán: ...................................................................................................................................
Trú quán: ..........................................................................................................................................
Tham gia hoạt động kháng chiến từ ngày … tháng....năm … đến ngày …tháng …năm …............
Số năm thực tế tham gia kháng chiến: ……….. tháng ………………..năm....................................
Đã được khen thưởng (*): ................................................................................................................
Theo Quyết định số ………………… ngày ... tháng ... năm ... của ................................................
.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. Ông (bà) ………………………….hiện cư trú tại ……………………………………............. TM. UBND |
.... ngày ... tháng ... năm ... |
Ghi chú: (*) Ghi rõ hình thức khen thưởng: Huân chương Chiến thắng hạng...; Huy chương Chiến thắng hạng …..; Huân chương Kháng chiến chống Pháp hạng...