Mẫu KC1

(Kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Dùng cho người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc, bảo vệ tổ quốc và làm nghĩa vụ quốc tế

Họ và tên: .........................................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng... năm ………………... Nam/Nữ: .....................................................................

Nguyên quán: ...................................................................................................................................

Trú quán: ..........................................................................................................................................

Tham gia hoạt động kháng chiến từ ngày … tháng....năm … đến ngày …tháng …năm …............

Số năm thực tế tham gia kháng chiến: ……….. tháng ………………..năm....................................

Đã được khen thưởng (*): ................................................................................................................

Theo Quyết định số ………………… ngày ... tháng ... năm ... của ................................................

Ghi chú: (*) Ghi rõ hình thức khen thưởng: Huân chương Chiến thắng hạng...; Huy chương Chiến thắng hạng …..; Huân chương Kháng chiến chống Pháp hạng...