Mẫu số: 174BH theo TT số 61/2017/TT-BCA ngày 14/12/2017
.............................................................................. .............................................................................. |
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
Số:................................ |
|
....................................., ngày ........... tháng ........... năm................ |
LỆNH TRÍCH XUẤT VÀ ÁP GIẢI
Tôi: ...................................................................................................................... Chức vụ: ..........................................
thuộc Cơ quan ............................................................................................................................................................................
Căn cứ(1) ............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Căn cứ Điều 36 và Điều 127 Bộ luật Tố tụng hình sự;
Căn cứ Điều 20 Luật Thi hành tạm giữ, tạm giam,
RA LỆNH:
Trích xuất và áp giải đối với:
Họ tên: ........................................................................................................................................................... Giới tính:.......
Tên gọi khác: ............................................................................................................................................................................
Sinh ngày ............ tháng ............ năm ...................... tại.....................................................................................................
Quốc tịch: ................................................; Dân tộc: ......................................................; Tôn giáo:.............................
Nghề nghiệp:
Số CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu:...................................................................................................................................
cấp ngày............ tháng ............ năm ................... Nơi cấp: .............................................................................................
Nơi cư trú: ....................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
đã có hành vi ..............................................................................................................................................................................
đang bị tạm giam/tạm giữ tại. ...........................................................................................................................................
theo(2)...............................................................................................................số:...................... ngày ......... tháng ......... năm
của ......................................................................................................................................................................................................
Yêu cầu Giám thị Trại tạm giam/Trưởng Nhà tạm giữ ......................................................................
trích xuất.........................................................................................giao cho ông/bà:........................................................
Chức vụ: ........................................................................................ Đơn vị: .............................................................................
trong thời gian .............................................., kể từ................giờ...............ngày.................tháng................năm......
để áp giải đến..............................................................................................................................................................................
Yêu cầu chính quyền địa phương và các đơn vị vũ trang hỗ trợ khi cần thiết để thi hành Lệnh này.
Nơi nhận: - Trại tạm giam/Nhà tạm giữ ........... - ................................................................... - Hồ sơ 02 bản |
....................................................................................................... |
(1) Ghi rõ lý do trích xuất;
(2) Ghi rõ Quyết định/Lệnh đang có hiệu lực.