Mẫu LS3- Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH có hiệu lực ngày 01/07/2013

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------- 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Xác nhận liệt sĩ đối với trường hợp mất tin, mất tích

Kính gửi: …………………….(*)………………………

1. Phần khai về người mất tin, mất tích:

Họ và tên:.............................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm .................................................................................................

Nam/Nữ: ..............................................................................................................................

Nguyên quán: .....................................................................................................................

Nơi cư trú trước khi mất tin, mất tích: .............................................................................

Cơ quan, đơn vị quản lý trước khi mất tin, mất tích: ....................................................

Thời điểm mất tin, mất tích: .............................................................................................

2. Phần khai đối với đại diện thân nhân hoặc người thờ cúng:

Họ và tên: ............................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm .................................................................................................

Nam/Nữ: ..............................................................................................................................

Nguyên quán: .....................................................................................................................

Trú quán: .............................................................................................................................

Mối quan hệ với người mất tin, mất tích: .......................................................................

Nguồn tin cuối cùng nhận được về người mất tin, mất tích (kèm theo nếu có)

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Đề nghị xác nhận liệt sĩ đối với ông (bà) ………………………………………../.

Ghi chú: (*) Tên cơ quan có thẩm quyền cấp giấy báo tử