Mẫu LS4- Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH có hiệu lực ngày 01/07/2013
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
BẢN KHAI TÌNH HÌNH THÂN NHÂN LIỆT SĨ
Họ và tên: ............................................................................................................................
Sinh ngày ... tháng ... năm .................................................................................................
Nam/Nữ: ..............................................................................................................................
Nguyên quán: .....................................................................................................................
Trú quán: .............................................................................................................................
Mối quan hệ với liệt sĩ: .....................................................................................................
Họ và tên liệt sĩ: ………………………………………………….. hy sinh ngày ... tháng ... năm ….
Nguyên quán: .....................................................................................................................
Bằng Tổ quốc ghi công số ………………………………………………. theo Quyết định số ……… ngày …… tháng ... năm ... của Thủ tướng Chính phủ.
Liệt sĩ có những thân nhân sau:
TT |
Họ và tên |
Năm sinh |
Mối quan hệ với liệt sĩ |
Nghề nghiệp |
Chỗ ở hiện nay (Nếu chết ghi rõ thời gian) |
Hoàn cảnh hiện tại (*) |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
.... ngày... tháng... năm... Xác nhận của xã, phường ……………………. TM. UBND |
.... ngày ... tháng ... năm ... |
Ghi chú:
(*) Ghi rõ hoàn cảnh hiện tại: cô đơn không nơi nương tựa, mồ côi cha mẹ, đi học, khuyết tật...