Mẫu LS7 ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG TRỢ CẤP THỜ CÚNG LIỆT SĨ

Kính gửi: ...........................................................................

Họ và tên: ..............................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm.....................................................................................................

Nam/Nữ: .................................................................................................................................

Nguyên quán: ........................................................................................................................

Trú quán: ...............................................................................................................................

Mối quan hệ với liệt sĩ: ........................................................................................................

Được gia đình, họ tộc ủy quyền thờ cúng:

Liệt sĩ ......................................................................................................................................

Nguyên quán: ........................................................................................................................  

Bằng “Tổ quốc ghi công” số …………………………………….. theo Quyết định số: ………………… ngày ... tháng ... năm... của Thủ tướng Chính phủ.

Các giấy tờ kèm theo đơn: .............................................................................................. /.