Mẫu LT2

(Kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động và Thương binh và Xã hội)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KHAI CÁ NHÂN

DÙNG CHO THÂN NHÂN HOẶC NGƯỜI THỜ CÚNG NGƯỜI HOẠT ĐỘNG CÁCH MẠNG TRƯỚC NGÀY 01 THÁNG 01 NĂM 1945 ĐÃ HY SINH, TỪ TRẦN

1. Phần khai về người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945

Họ và tên: ……………………………………………………………. Bí danh: ............................

Sinh ngày ... tháng ... năm ...............................................................................................................

Nam/Nữ: ..........................................................................................................................................

Nguyên quán: ..................................................................................................................................

Ngày vào Đảng: …………………………………….. Ngày chính thức: .......................................

Nguyên là: …………………………………………… Cơ quan, đơn vị: ......................................

Đã nghỉ hưu ngày ... tháng ... năm ..................................................................................................

Có thời gian tham gia hoạt động cách mạng từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm

Đã chết ngày ... tháng ... năm ..........................................................................................................

2. Phần khai đối với thân nhân hoặc người thờ cúng

Họ và tên: ........................................................................................................................................

Sinh ngày ... tháng ... năm ...............................................................................................................

Nam/Nữ: ..........................................................................................................................................

Nguyên quán: ..................................................................................................................................

Trú quán: .........................................................................................................................................

Mối quan hệ với người có công: .................................................................................................. /.