|
|
Mẫu số 01/CSGDBB ban hành kèm theo Thông tư số 39/2014/TT-BCA ngày 12 tháng 9 năm 2014 |
|
(1)..........……................ (2)................................. Số:……...../ĐN- (3)…….. |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ............, ngày ......... tháng......... năm .......... |
ĐỀ NGHỊ
Áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở giáo dục bắt buộc
Kính gửi: Toà án nhân dân (4)........................................................
Căn cứ Điều 102 Luật xử lý vi phạm hành chính;
Căn cứ (5)…………..………..………………………..……………………………;
Đề nghị Toà án nhân dân (4).....................................................................................
áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở giáo dục bắt buộc đối với người có lai lịch như sau:
Họ tên:...................................; giới tính:……….; tên gọi khác:........................................
Sinh ngày:.........tháng..........năm............ tại:.....................................................................
CMND số:............................; ngày cấp:.......................; nơi cấp:......................................
Quê quán:...........................................................................................................................
Nơi thường trú:..................................................................................................................
Chỗ ở hiện nay:.................................................................................................................
Dân tộc:........................; tôn giáo:........................; trình độ học vấn:................................
Nghề nghiệp:...............................................................; nơi làm việc:...............................
……………………………………………………………………………………..…….
Lý do đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào CSGDBB:......................................................
...........................................................................................................................................
..…....................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Nơi chấp hành biện pháp đưa vào cơ sở giáo dục bắt buộc: ……………………….......
Thời hạn đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở giáo dục bắt buộc…….tháng.
|
Nơi nhận: - Như trên; - Lưu:....
Ghi chú: (1) Tên cơ quan chủ quản; (2) Tên cơ quan đề nghị; (3) Tên viết tắt cơ quan đề nghị; (4) Toà án nhân dân cấp huyện nơi lập hồ sơ; (5) Các căn cứ khác (nếu có). |
NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN KÝ VĂN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
