CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------------

…………....., ngày........ tháng........ năm 20….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm

(Dùng cho cơ sở kinh doanh dịch vụ ăn uống)

Kính gửi:..........................................................................................................

Họ và tên chủ cơ sở:..........................................................................................................................

Tên cơ sở: .........................................................................................................................................

Địa chỉ trụ sở (theo Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh): .............................................................

Điện thoại:..................................Fax:.................................................................................................

Địa chỉ kinh doanh (nếu khác với địa chỉ cơ sở theo Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh)            

Điện thoại:..................................Fax:.................................................................................................

Cơ quan cấp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh:.........................................................................

...........................................................................................................................................................

Quy mô kinh doanh dự kiến (tổng số suất ăn/lần phục vụ):...............................................................

Số lượng người lao động:......................(trực tiếp:...........; gián tiếp:...............)

Đề nghị được cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm: ...................................

...........................................................................................................................................................