Mẫu số 01

(Kèm theo Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08 tháng 5 năm 2017 của Chính phủ)

TÊN CƠ SỞ XUẤT KHẨU
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ………..……..

 

ĐƠN HÀNG XUẤT KHẨU THUỐC GÂY NGHIỆN, THUỐC HƯỚNG THẦN, THUỐC TIỀN CHẤT, THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN, THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN, THUỐC DẠNG PHỐI HỢP CÓ CHỨA TIỀN CHẤT

Kính gửi: Bộ Y tế.

Tên cơ sở xuất khẩu (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): ................................................................................................................................................................................

Địa chỉ (bằng tiếng Việt và tiếng Anh): ................................................................................................................................................................................

(Tên cơ sở xuất khẩu) kính đề nghị Bộ Y tế xem xét cấp phép xuất khẩu các thuốc sau để …………(1)….. theo quy định tại Điều ......(2)…… Nghị định số ……/2017/NĐ-CP ngày……………

STT

Tên thuốc, dạng bào chế, quy cách đóng gói

Hoạt chất, hàm lượng/ nồng độ

Số giấy đăng ký lưu hành, giấy phép nhập khẩu

Đơn vị tính

Số lượng

Tên nguyên liệu phải kiểm soát đặc biệt

Tổng số khối lượng nguyên liệu phải kiểm soát đặc biệt tính ra gam

Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất - Tên nước sản xuất

Tên, địa chỉ cơ sở nhập khẩu - Tên nước nhập khẩu

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cửa khẩu dự định sẽ xuất khẩu (ghi rõ tên sân bay, hải cảng):.....................................................................................................................................................................

 


Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu tại đơn vị

………….., ngày ……. tháng ……. năm ……..
NGƯỜI ĐẠI DIỆN PHÁP LUẬT/

NGƯỜI ĐƯỢC ỦY QUYỀN
(Ghi rõ họ tên, ký, đóng dấu)

 

(1) Điền mục đích xuất khẩu phù hợp:

- Vì mục đích thương mại.

- Tham gia trưng bày tại triển lãm, hội chợ.

- Thử lâm sàng, thử tương đương sinh học, đánh giá sinh khả dụng, làm mẫu kiểm nghiệm, nghiên cứu khoa học, làm mẫu đăng ký.

(2) Điền số Điều tại Nghị định tương ứng với hình thức xuất khẩu.

 

Tiếng Việt

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

English

Đây là văn bản biểu mẫu do Công ty tự soạn thảo, nếu Anh/Chị muốn sử dụng dịch vụ vui lòng liên lạc với chúng tôi để được nâng cấp tài khoản VIP. Xin cám ơn.

Hướng dẫn

Biểu mẫu

Hỏi đáp

Biểu mẫu công vụ

Nếu bạn thấy văn bản này có dấu hiệu vi phạm, vui lòng gửi thông báo cho chúng tôi. Chúng tôi sẽ xem xét và xử lý văn bản này trong thời gian sớm nhất.